北京清华长庚医院（呼吸与危重症医学科主任牟向东）支气管哮喘（以下简称哮喘）是最常见的慢性呼吸道疾病之一。随着人们生活水平的提高，哮喘的发病率也逐年增加，我国目前至少有2000万左右的哮喘患者，成为严重影响人体健康和生活质量的公共卫生问题。哮喘具有长期性和反复发作性，目前无根治手段，因此社会上流传“内不治喘、外不治癣”的说法。但是大量的现代医学研究表明，经过长期正规治疗可使哮喘发作次数减少，没有日间和夜间症状，从而达到临床完全控制；使大多数患者生活质量提高，过上和健康人一样的生活。然而，许多患者却不能坚持长期规范化治疗，由此引起极大的危害。

病案资料

患者，女，23岁，主因“间断咳嗽、喘息20年，加重2天”而入急诊室。患者自幼（1岁左右）即有咳嗽、喘息等症状，每月发作2～3次，外院诊断为“急性支气管炎”，对症治疗后好转； 6岁以后症状缓解；13岁时再次出现咳嗽、咳痰、喘息和气短等症状，每周发作2～3次，外院诊断为“慢性支气管炎”，予抗生素、氨茶碱等治疗后好转；3年前于我院门诊，行支气管舒张试验阳性，诊断为“支气管哮喘”，予沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（50ug/100ug）吸入治疗。但是患者拒绝，并认为长期吸入激素会导致肥胖、影响体形和美观。近1年喘憋等症状发作频繁，每日均有症状，夜间尤剧，均自行应用沙丁胺醇吸入治疗。2天前患者喘息症状持续不缓解，反复多次应用沙丁胺醇吸入无效，呼吸困难逐渐加重，不能言语，伴有精神恍惚，遂入我院急诊室。

体格检查：体温37.1℃，呼吸40次/分，心率150次/分，血压140/84mmHg。意识模糊，端坐呼吸，大汗淋漓，明显三凹征。双肺呼吸音减低，可闻及大量哮鸣音，未及胸膜摩擦音。动脉血气：pH 7.21，PaO₂ 69mmHg，PaCO₂ 46mmHg，SaO₂ 89%（呼吸室内空气）。即刻行气管插管，机械通气。并转入呼吸监护室（RICU）。期间PaCO₂最高达117mmHg，并出现广泛的皮下气肿，行胸壁皮下切开、排气治疗；调整呼吸机参数，给予较高的吸气压及适当水平的呼气末正压（PEEP）；同时静脉点滴甲强龙160mg，并给予其它支持抢救措施。患者病情逐渐好转，皮下气肿吸收，意识转清，3天后顺利脱机。其后规律吸入沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（舒利迭）治疗，门诊随诊至今，病情完全控制。

分析

本患者在确诊哮喘之前误诊为支气管炎，是因为支气管炎和哮喘症状相似。但青少年的支气管炎一般是由病原体感染引起的，急性病程，常伴有发热、脓痰、外周血白细胞升高等临床表现；哮喘一般为慢性病程，反复发作，症状以喘息、气急、胸闷和咳嗽为主，外周血嗜酸细胞常可升高。支气管炎治疗以抗感染治疗为主，哮喘则以吸入糖皮质激素为主；哮喘误诊为支气管炎不仅会引起抗生素的滥用，而且会导致哮喘患者长期得不到规范的治疗，严重影响患者的生活质量。

哮喘的药物治疗分为控制药物与缓解药物两大类。控制药物是指需要长期每天服用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、长效β₂受体激动剂（LABA）、白三烯调节剂、缓释茶碱等；缓解药物是指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，如β₂受体激动剂（SABA）等。

规范的哮喘治疗必须根据哮喘的分期、分级和控制水平进行。根据哮喘的临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期等三个时期；根据病情的严重程度又可分为间歇状态、轻度持续、中度持续和中度持续等四个状态；根据其控制水平又可分为完全控制、部分控制和未控制三个水平。由此，哮喘患者长期规范治疗方案被分为5级（图1）。

图1 根据哮喘病情控制分级制定的治疗方案

对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案。该患者在我院门诊确诊哮喘的时候，即为哮喘的轻度持续状态，症状明显，应直接选择第3级治疗方案，如中剂量ICS吸入、低剂量ICS+LABA或白三烯调节剂等。用药达到哮喘控制后至少维持三个月，再逐渐降阶梯治疗；如果未达完全控制，则需升阶梯治疗。研究结果证明，ICS可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。所以无论哪种方案，ICS都是基本治疗药物。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比国际上推荐的剂量（表1）要小一些。但无论那一个治疗级别，均按需使用SABA。

表1  常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系（μg）

 现代的吸入药物往往将ICS和LABA置于同一装置（如舒利迭准纳器），使用方便简洁，大大提高了疗效和患者的依从性。LABA的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上，适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。近年来，全球哮喘防治创议（GINA）推荐联合ICS和LABA吸入治疗哮喘，因为两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。

其实，ICS通过吸气过程给药，局部抗炎作用强，有时可引起声音嘶哑和口腔局部念珠菌感染；全身性不良反应极少，像该患者所担心的肥胖等副作用根本不会出现。但遗憾的是，该患者仍拒绝ICS治疗，从而导致了哮喘的急性大发作。

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。根据哮喘急性发作期的严重程度又可分为轻度、中度、重度、危重度等四级。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

上世纪70年代，多数学者认为哮喘发作是由支气管痉挛所致，因而SABA一度成为治疗哮喘的首选药物，但SABA在发挥平喘作用的同时掩盖了气道炎症。就像本患者在没有应用ICS的基础上长期反复应用SABA是非常危险的，因为可引起细胞膜上β2-受体的下调，造成“快速减敏”和“耐药”现象，最终导致哮喘病死率升高。

正是由于该患者没有遵循规范的哮喘治疗方案，从而导致了急性的、严重的、致命性的哮喘大发作，幸而抢救措施及时到位，才避免了“邓丽君式悲剧”的再次上演。亡羊补牢，时未晚矣。希望广大哮喘患者以此为戒，为达到哮喘的完全控制，提高生活质量，降低病死率，一定要坚持长期规范化的哮喘治疗。