血液透析（hemodialysis）于20世纪60年代开始广泛应用于临床，是20世纪医学上最新成就之一，使肾脏成为第一个用人工装置替代部分功能的实质器官，使终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)患者得以长期、有质量生存。

　　肾脏功能

　　人体有两个肾脏，每个肾脏大约有1百万个肾单位，血液流经过肾单位时，过多的水份、毒素从血液中滤出，收集到肾小管、集合管内，最后汇集到输尿管排出体外。肾脏的主要功能为排泄尿素、肌酐等代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定，另外，肾脏还是一个重要的内分泌器官，具有分泌促红细胞生成素等多种激素，及活化维生素D3等功能。各种肾脏病发展的终末阶段，当肾脏完全丧失功能时，称为终末期肾脏病(ESRD)，在我国，导致终末期肾病的前三位病因有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压相关性肾病。近几年，前者有降低势头，后两者呈增加趋势。ESRD患者需要依赖肾脏替代治疗，即通过某种方法，部分替代肾脏的排泄功能，血液透析和腹膜透析是目前最常用的两种治疗方法。据统计，目前全世界依靠血液透析维持生命的人口超过200万人，每天约有10.6 万个新病人进入常规血透治疗。

　　血液透析的基本原理

　　血液透析的基本过程为将血液引出体外，经过装有透析器的透析机，清除血液中多余的水和代谢毒素，净化后的血液再回输人体。

　　透析器是由8000-12000根内径200μ左右的中空纤维组合而成的罐，长度约25CM，中空纤维的壁为半透膜，仅水及部分毒素等小分子物质可以跨膜转运，而血细胞及大分子物质则不能通过。血液在纤维内流动，透析液在纤维外流动。透析液经过特殊处理，不含对人体有害的物质，包括细菌和毒素等，主要成分为电解质、碱剂和葡萄糖，其中各种成分可以根据患者病情进行调整。透析液与血液逆向流动，利用各种溶质在半透膜两侧的浓度差，同时在膜的一侧施加正压或在另一侧给予负压，这样，通过渗透、对流和弥散作用，血液中多余的水份及代谢毒素进入透析液被清除，而透析液中的有用离子物质则进入血液，从而达到清除毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。

　　血液透析的应用范围

　　血液透析主要用于急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭治疗，尤其是慢性肾功能衰竭。另外，由于透析过程中可清除血液中的小分子毒素及多余的水，还可以用于急性中毒、高尿酸血症、高胆红素血症、严重水和电解质紊乱、酸碱失衡等。

　　起始透析时机

　　对于慢性肾功能衰竭，ESRD患者，最佳起始透析时机仍然存在争议。2012年KDIGO指南推荐当患者出现与肾功能衰竭相关的征象或症状（如浆膜炎，药物难以纠正的酸碱平衡或电解质紊乱，瘙痒），难以控制的容量负荷或血压，通过改善饮食，仍存在营养状况的进行性恶化，或认知障碍时，开始透析。2012年K/DOQI指南（1）同时指出上述征象或症状通常但并非总是出现在eGFR （2）降至5-10ml/（min•1.73m²）时。

　　透析治疗时间及频率

　　目前，对于长期透析的病人，全世界绝大部分国家血液透析的标准做法是每周透析3次，每次4-6小时，每周透析时间为12-15小时。根据患者的病情可适当增减透析次数及时间。尽管有研究显示增加每周透析次数，能更好的模仿肾脏功能，是一种比较接近生理性的透析方式，但仍未普及，原因是增加透析频率意味着透析费用增加，患者血液接触透析膜时间延长，另外，透析本身引起的微炎症状态、氧化应激等因素对机体造成的长期影响尚无循证医学资料可循。

　　透析充分性

　　充分的透析指病人依靠透析获得较好的健康状况和较长的生存期。衡量透析充分性的指标有很多，包括患者的临床情况如食欲、血压和营养状况等；实验室检查如血肌酐和尿素氮等。透析的主要目的之一为清除代谢毒素，目前临床常用的评估透析充分性的量化指标为尿素清除指数（Kt/V）（3），反映单次透析清除尿素量占患者体液中尿素总量的比例，通过公式计算得出，K/DOQI 指南推荐对于每周3次长期规律透析且无尿的患者，K t /V值在1.2以上为宜。

　　透析并发症及预后

　　透析过程中或透析结束后早期发生可能发生的并发症称为急性并发症，常见的有烦躁、头痛、呕吐、低血压、低血糖、过敏等，严重时可危机生命。慢性肾衰竭患者长期接受血液透析治疗过程中可能出现多种慢性并发症，包括心脑血管意外、贫血、感染、营养不良、骨关节病变及心理疾病等。其中心血管疾病、脑血管意外和感染是导致血液透析患者死亡的常见原因。

　　中国血液透析现状及费用

　　在我国，吴阶平教授等在 1957 年第一次将血液透析应用于治疗急性肾衰竭患者。1972 年正式开始用血液透析治疗慢性肾衰竭。据估计，我国约1.2亿人患慢性肾脏病，尿毒症患者的数量已经超过200万人，但由于设备有限、透析费用较高，仅有约20% 的患者能够接受肾脏替代治疗。按照国家规定，每次透析费用为480元，按每周三次计算，每月共5760元。由于血液透析仅能替代部分肾脏功能，ESRD患者基本上均和并肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病等并发症，每月治疗相关并发症约需3000元，加上透析费，每月共1万元左右。近年来，随着医疗保险改革，医疗保险覆盖范围逐渐扩大，报销比例逐年增加。慢性肾功能衰竭，血液透析属医疗保险特殊病种范畴，按照城镇医疗保险的规则计算，在自费1300元的起步线之后，如果在三级医院透析，花费在1300元~3万，报销比例为85%；3万-4万的报销比例为90%；4万以上的报销比例为95%。而如果是二级医院，1300元-3万的报销比例为87%，3万-4万的报销比例为92%，4万以上的报销比例97%。一年下来，自己需要支付的费用约3500元。已很大程度减轻了长期透析患者的家庭负担。但新农村合作医疗保险报销比例要低得多，且虽然近年血液透析事业发展迅速，拥有30-100 台血液透析机的中大型透析中心不断涌现，但几乎所有的透析中心均处于爆满状态，远不能满足所有尿毒症患者的需求。

　　血液透析的展望

　　当前血液透析患者每周至少需要去医院三次，每次半天，严重影响着他们的工作和生活，而血液透析仅能替代部分肾脏功能，与肾衰竭相关的并发症仍然严重困扰着慢性肾功能衰竭患者。随着血液透析技术的发展,治疗理念和目标一直在变化，血液透析的目标已经由维持患者生存, 延长生命, 转变为改善生活质量, 促进患者回归社会。多功能、便携式透析系统已进入实验阶段，我们期待实验早日成功，尽快应用于临床，真正能够完全替代肾脏功能，使ESRD患者能像健康人一样工作、生活。

　　备注：

　　K/DOQI指南：慢性肾脏病及透析的临床实践指南 (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)：美国国家肾脏基金会（National Kidney Fondation,NKF）工作组根据大量有关文献及有循证医学可信度的资料进行分析整理后编写的指南。

　　eGFR：肾小球滤过率（GFR）是慢性肾脏病诊断和分期所依据的重要功能指标，反应肾脏功能，它不能直接测量，目前应用含血清肌酐、性别、年龄、身高和体重等因素的公式进行估算，称为GFR估算值，即eGFR。正常值为90ml/min±10ml/min左右。

　　Kt/V推荐计算公式为：-Ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×UF/W，其中Ln为自然对数，R为透析后与透析前血清尿素氮的比值，t为每次透析时间，UF为超滤量，单位为升，W为透析后病人的体重，单位为kg。