北京清华长庚医院2020年1月19日电 （消化内科 唐红卫）2019年12月23日，也就是在平安夜的前夜。北京清华长庚医院消化科收治了一位来自外地特殊的病人，这是一位60多岁的女性老人，有心梗及脑梗病史。入院前一个半月，出现便血、出血量很大，不停地解暗红色血便，很快陷入重度贫血，出现休克症状，病情危急，家人赶紧把老人送到当地医院，迅速进行了诊治，通过扩容补液止血输血，患者的病情暂时得到了缓解，一家人松了口气，然而事情的发展让他们始料未及，虽然病情暂时得到了控制，但未能明确出血部位及病因，难以逆转病情，一边是不停地输血，一边是不停地便血，当地医生无奈，让他们转到北京看一看。不得已，一家人带着老人来到人生地不熟的北京，原本希望能够尽快治好老人，但是事与愿违，120救护车呼叫着，搭乘着病重的患者，先后辗转了京内外多家知名大医院，输了两万多毫升的鲜血，前后做了5次CT，始终未能查清出血部位及病因，期间还进行了一次开腹探查、仍然无奈关腹。患者的病情不断恶化，而且由于患者来自农村，治病期间20多万的经济花费已经掏空了家里的全部积蓄，能够报销的的比例又很低，对于刚刚脱贫的一家人来说，这一场突如其来的变故，使全家陷入了前所未有的危机之中，患者的儿子精神接近崩溃，但救母的强烈愿望促使他拼出最后努力，希望找到能够给老母亲治病的医院，哪怕卖房子卖地也在所不惜。然而，现实使他逐步陷入绝望之中，一些医院了解到患者的病情及家庭经济情况，视为烫手的山芋以各种理由婉拒了收治的请求，绝望中他们来到了北京清华长庚医院。

　　也就在患者刚刚入院的第二天，12月24日平安夜，附近的的民航总医院发生了骇人听闻的杀医事件，杨文医生血洒医院使所有医务工作者陷入了巨大的悲愤之中，而面对这样一位患者我们到底治与不治，在主管医生心中也埋下了阴影。

　　患者入院以后，各项检查工作紧张有序地进行着。患者当晚急诊入院后，经过扩容止血输血，病情稍微稳定、血色素提到了5克，这仅仅是维持基本生命体征的水平，第二天为了配合胶囊内镜检查，不得不冒险给予大量液体清洁肠道，这会诱发再次大出血，对于重度贫血的患者来讲，可能危及生命的，然而不诱发出血，又会导致检查失败，面对两难境地，通过与患者家属反复沟通，备血及外科急会诊，果断进行了标准胶囊内镜的检查，第三天立刻进行了胶囊内镜的阅片工作，这项工作常需要几天甚至1周的时间，但为了抢时间，大家连续奋战，工作延续到了深夜。阅片过程中发现，患者吞服胶囊以后，大约七小时后发现了新鲜血迹，从范围来讲较为集中，局部血管性出血可能性大，位置可能位于空肠回肠交界处，首站告捷，初步判断了出血部位及出血性质。但是由于出血量较大，难以发现病变的全貌，也难以判断出更为准确的出血部位，下一步无论小肠镜检查还是手术探查都存在可能无法发现病变，不能解决问题的风险，而患者的病情留给我们的时间不多了。遗憾的是，胶囊电量耗完好后，仍未进入结肠。使得病变的进一步定位出现了困难。结合外院检查的信息，如，患者首发为黑便，手术探查中可疑屈氏韧带肛侧100cm除发现血迹等等，面对6-7米的小肠，我们下一步工作的目标重点是近端小肠还是末段小肠？如何才能精准定位？这些问题直接关系到病人下一步救治的决策与成败。患者小肠出血，本应肠道蠕动加速，而胶囊内镜滞留小肠，是否有肠道梗阻？出血部位及性质不得不考虑更多的可能性，这给下一步的诊治方向增添了很大的不确定性。通过讨论，再一次的腹部影像学检查势在必行，医院影像科积极配合，迅速进行了腹部增强CT检查，检查完毕后王田力主任放弃休息时间亲自进行了阅片，通过阅片发现，胶囊已经排入结肠，小肠梗阻排除了，小肠占位性病变排除了，但遗憾的是未能发现出血病灶。患者小肠出血暂时停止，大家稍松了一口气，但根据患者病情特点，很可能随时发生更大的威胁生命的出血，而这时一系列棘手的问题相继出现了，血库血源告急，患者家属多次表示希望尽快救治，却又多次表示家庭经济困难，这使得救治人员在处理病情以外无形中增加了巨大的心理压力，事情上报到了医院主管部门，医政组织了多学科讨论，讨论中围绕治与不治问题产生了很大争议，争论的焦点问题是：患者经济困难，多家大医院已经诊治失败，甚至曾经外科开腹探查也未解决问题，我们接手治疗风险极大，医疗风险也极大，同时由于患者重度贫血，血源告急，增加了救治难度，无论内科、或者外科进一步处理都面临无功而返的困境，患者家属能否承受？况且如果术后由于患者体质较差，出现肠瘘，患者家庭经济上显然难以承受，这样的医疗风险谁敢承担！此外患者有冠心病，冠脉供血不好，曾经放置过心脏支架，相关检查反映心功能受损，头部核磁有脑梗表现，如若我们继续处理，随时可能出现上述病情复发加重，必将自找麻烦，讨论一度陷入了僵局！一些同志表示，我们还是知难而退的好！甚至有人提出跟患者家属沟通，让患者出院别治了，那么多大医院都治不了，清华长庚能有更大的本事？逞能只能自找麻烦，收治这样的患者本就不应该，不要错上加错！

　　患者的诊治陷入了两难境地，犹豫中时间在一天一天过去，然而时间不等人，2天后早晨，患者再次大量便血，血色素降到了5g，情况危急。急请血管外科吴巍巍主任会诊，紧急行腹部血管造影检查，此次终于有了阳性发现，患者右下腹发现5mm的目标病灶，出血部位与性质的范围再次缩小，病变一定在更靠近小肠肛侧，血管畸形可能性大，不排除梅克尔憩室。大家进一步分析认为，PPI治疗无效不支持憩室诊断。另外，患者肠道蠕动慢，很可能是误诊高位小肠出血的个体原因。在治疗方面，小肠出血血管介入治疗风险极高，由于小肠血管血供特点，栓塞治疗常常导致后续的小肠坏死，导致更严重的后果，除非没有别的选项，为挽救生命不得已而为之，但是代价是显而易见的，因此这一治疗路线最终被放弃。下一步如何处理的问题迫在眉睫！

　　患者的病情资料及各种意见最终摆到了清华长庚医院内科部部长、消化中心主任姜泊教授面前，姜泊教授亲自出马，仔细翻阅了病历，听取了各方意见，并亲自对患者系统细致的查体。越是危险越向前，危急时刻方显英雄本色，姜泊主任，中国知名的消化病学及消化内镜专家，曾经的职业军人，说话掷地有声：北京清华长庚医院消化中心要想成为国际一流医学中心，今天首先从救治这名经多家医院转诊的患者开始，病人到我们这里没有退路，我们也不要给自己留退路！

　　姜泊教授如同沙场点兵，继续对大家说到：这个病人要治，而且值得治；风险可控，这个险值得冒；最后姜部长语重心长地对大家说，虽然现在医疗环境不佳，但无论何时，我们都不能忘记我们是医生，救人危难是医生的职责所在。并一一的对各种问题进行了分析。患者是老龄，60多岁不算太高龄，值得治。患者血色素低，不是手术禁忌症，而恰恰是手术适应症。患者有冠心病，放过心脏支架。未发生过心绞痛情况，心脏支架不是手术禁忌，反倒是安全的保障，患者有腔隙性脑梗，也不是手术禁忌症。如果继续这样出血，无所作为，恰恰会由于低血容量诱发心肌梗梗死及脑梗塞，有心内科、神经内科、及ICU的保驾，这些问题完全在可控范围之内。关于具体处理计划，姜泊教授接着分析到，内科外科如果分兵行动，势必拖延时间，贻误战机，我们已经没有退路，只能联合出击，一战成功！手术配合术中小肠镜检查马上排程，手术室、麻醉科将开辟绿色通道，血库立即向北京市申请紧急调血，确保手术安全，即使血源不充分，有多少上多少，患者的病情不容再等了。关于费用问题，如果不积极处理，患者不仅生命安全无法保证，以后的救治费用还会大幅度提高，这样有救治意义的病人即使家属没钱，我们垫钱也要治！

　　会后，姜泊教授亲自带领所有会诊医生，共同向患者家属详细介绍了病情，并耐心解释到，下一步治疗虽然有很大的风险，但不下决心只有死路一条，拼一下或许还能闯出条生路。生命是宝贵的，对于每个人只有一次，对于每个家庭更是弥足珍贵不可或缺，留得青山在不拍没柴烧。风险与机遇共存，医患应共同努力，救患者于危难之中。患者家属来到医院后所见所遇，深深被清华长庚医院医务工作者的真诚、努力与严谨所感动，坚决表示，卖房子卖地也要救老母，充分信赖医院，任何结果都能接受，万一有什么不测，作为儿女也问心无愧，对得起天地良心，积极配合医生，共同努力争取最好的结果！

　　下一步的问题是谁来操刀?说心里话，虽然有医院及权威专家的撑腰，很多人心里仍然打鼓，虽然制定的方案非常合理，但是临床实践中却不乏失败的案例，即便此次成功了，仍然有其他部位再出血的可能，即使对患者家属反复交代了病情，一旦失败或效果不好仍然可能使医生陷于被动，这样一个高风险治疗，对主诊医生来讲心理压力十分巨大。正在大家讨论的时候，消化中心外科组王峰副主任医师主动请缨，坚定地表态：我来上！消化中心内科组任瑜堂副主任医师第二个站了出来：术中小肠镜我来做。面对这些年轻、充满活力、知识渊博、临床功底扎实、敢于担当的下属，姜泊教授内心充满了欣慰，所有人也都满怀着期待！

　　各项准备工作紧张有序地进行着，会后1小时，也就是傍晚7点，医院开辟了绿色通道，将患者急速送进了手术室、术中肠镜与术中探查同步进行，对满腔鲜血的小肠一厘米一厘米地清洗、检查，步步为营、地毯式搜索、稳步推进，时间在一秒钟一秒钟地过去，大家焦急地等待着，终于2小时后发现了目标病灶：血管畸形伴出血！手术室里一片欢呼，消息迅速传到了手术室外，患者的儿子喜极而泣，姜泊教授收到好消息后激动地在手机里大声喊道：我要给你们记功，北京清华长庚医院感谢你们！

　　患者出血控制了，血色素稳定了！然而，患者随后的病情依然一波三折，险象丛生，救治团队迎来了一次又一次考验!

　　术后第三天是一个敏感的日子，如果出现感染预示着预后不良，不幸的是患者术后第三天果然出现高热，感染性指标飙升，大家的心一下悬了起来，腹腔感染？急诊手术消毒不充分？患者体质差导致了肠瘘？主诊医师内心焦虑地思考着，牵动人心的不仅仅是病情，还有患者的预后及可能随着而来的的巨大医疗费用问题，医者每一项处理不得不考虑患者的的经济情况！紧急CT检查，未见腹腔穿孔及感染迹象，还好，事情没那么着糟，迅速针对性升级抗生素。不仅如此，患者还出现了意识模糊，躁动，迅速请神经科会诊，排除了脑部新发病灶，相应处理后病情得到了有效控制；

　　术后第四天，患者心动过速，心率每分钟超过120次以上，超声心动检查显示患者心脏二尖瓣重度关闭不全，射血分数只有39%，心功能三级，与此同时，患者D二聚体持续升高，超声显示下肢及颈部出现血栓，血栓脱落势必造成肺栓塞，引发患者猝死的严重后果，而抗凝又预示着有可能诱发再次出血，急请心内科和血管外科会诊，考虑到患者病情复杂，反复斟酌后立即开启抗凝治疗、同时强化改善心功能的各项处理，病情终于又一次稳定了；

　　术后第五天，患者解黑色水样便一次，血色素复查较前下降1克，难道患者还有其他的出血灶？此外，患者感染指标未见进一步改善，大家情绪再一次紧张起来。关键时刻，姜泊教授亲自出马，系统检查了患者，并仔细分析了患者的近期资料，果断地指出，患者再出血证据不足，病情总体稳定，除炎症指标外，其他各项指标趋好，一般状况日渐改善，坚持原有治疗，调整抗生素级别，谨防致死性难辨梭形杆菌的肠道感染。姜部长一席话，给大家吃了一颗定心丸。

　　就这样，在所有参加救治的医护人员的共同努力下，患者一天一天地好了起来。术后10天，患者终于顺利出院。看着欢欢喜喜康复出院的一家人的背影，大家百感交集，北京清华长庚医院新的一天又开始了，明天一定会更美好！