《滚蛋吧！肿瘤君》的热映，淋巴瘤这一疾病重新引起了大家的重视。漫画家“熊顿”幽默诙谐的方式记录了自己在患上淋巴瘤之后的点点滴滴，不幸的是熊顿因淋巴瘤病情恶化医治无效，于2012年11月16日永远离开了人世，年仅30岁。被淋巴瘤夺去生命的还有央视著名播音员罗京、香港知名实业家霍英东、香港著名作词人林振强、台湾知名歌手阿桑……创新工场董事长兼CEO李开复在《向死而生:我修的死亡学分》中描述了被确诊为淋巴瘤后的惊慌和无助：“在毫无防备下，我战栗地感受到死神和自己离得那么近；和癌细胞交手的诊治过程备受痛苦，让我仿佛从云端瞬间坠落，刹那间，不知身在何处，渺小且无助。”这些名人的案例让大家开始意识到淋巴瘤其实就在我们身边。

　　一、什么是淋巴瘤？

　　淋巴瘤就是原发于淋巴系统、淋巴细胞的恶性肿瘤。

　　在人体内有一个阻挡外界细菌、病毒侵袭的屏障系统——免疫系统。它不仅时刻保护我们免受外来“入侵者”的危害，同时也能预防体内细胞突变引发癌症。淋巴系统是免疫系统旗下实力最强的“军队”，淋巴细胞则是军队中的“战士”，这些战士们发育成熟后就会离开家庭、走向社会，迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织，包括脾脏和扁桃体。

　　几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是淋巴细胞的战场。一旦有细菌、病毒等“敌人”入侵，淋巴细胞即进入战斗状态，与外来入侵者发生激烈交战。如果有一些战士投敌叛变，倒戈相向，即淋巴细胞发生了恶变，则称为淋巴瘤。

　　淋巴细胞可分为T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK淋巴细胞等多种类型，而且从造血干细胞分化出淋巴瘤细胞到其成熟的任何一个阶段都可能发生恶变，也就可能演变为各种不同类型的淋巴瘤。因此，医学上认为淋巴瘤是非常复杂的一大类肿瘤，每一种淋巴瘤都被认为是一种独立的疾病。目前淋巴瘤有80多种分类，且临床特征、预后都不相同，而且随着研究的深入，淋巴瘤的分类还在不断增加。

　　二、为什么会发生淋巴瘤？

　　据统计，全球平均每9分钟就新发1例淋巴瘤，在我国以平均每年增加4％的速度增长，每年新增病例2.5万人左右，跻身我国恶性肿瘤前10名，在血液系统恶性肿瘤里排名第二。根据临床观察，淋巴瘤的发病呈现双年龄高峰的特征。这两个高发年龄分别为15-20岁以及50岁左右，男性多于女性。

　　目前尚未发现淋巴瘤的明确病因，但有一些较为公认的因素可能与淋巴瘤的发生。首先是感染因素：最先发现的人类T淋巴细胞白血病病毒-1（HTLV-1）与成人T细胞性淋巴瘤、白血病有相关性。后逐渐发现人类免疫缺陷病毒（HIV）导致艾滋病的发生，由此所致免疫功能缺陷与高度恶性B细胞淋巴瘤的发病有关。近几年发现丙型肝炎病毒（HCV）与某些惰性B细胞淋巴瘤的发生有关，EB病毒（EBV）基因被发现存在于非洲伯基特淋巴瘤的基因组中，同时该病毒与NK/T细胞淋巴瘤的发病也可能相关。幽门螺杆菌（Hp）不仅与慢性胃炎、胃溃疡有关，而且慢性Hp感染可能会导致胃黏膜相关淋巴瘤的发生，而清除Hp的治疗可以使1/3以上的胃淋巴瘤得到缓解。另外，鹦鹉衣原体感染可能与眼附属器边缘区淋巴瘤相关。其次为免疫因素：机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物均可影响及促进人体主要免疫系统淋巴细胞及组织发生恶变。当然，生活环境的改变和某些不良生活习惯也可能与淋巴瘤的发生相关。随着社会工业化的的进步以及科学技术的发展，环境污染尤其是空气污染日益加重，工业废气和汽车尾气中含有的苯并芘、室内装潢材料中的甲醛和氡气不仅导致肺癌发病人数逐年增加，而且也和恶性淋巴瘤的发病率升高密切相关。当前，手机和电脑的使用已较为普及，某些年轻人沉迷于上网和煲电话粥，殊不知长期暴露于电脑和手机辐射也可能会导致罹患恶性淋巴瘤的概率的上升。而工作、学习压力过大，生活节奏加快，人们长期处于紧张状态也会促使淋巴瘤的发生。其他一些因素，包括频繁染发、接触有毒化工物质和放射性物质、某些遗传因素、免疫缺陷性疾病也可能和恶性淋巴瘤的发生有关。

　　三、淋巴瘤有什么表现？

　　浅表部位的淋巴结无痛性肿大是淋巴瘤最典型的表现，以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹股沟淋巴结次之，肿大的淋巴结表面光滑，质地较韧，也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病比较隐匿。

　　肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫，并引起相应的症状，如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉，导致血液回流障碍，表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、呼吸困难等；盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等，造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸，并引起腹痛、腹胀。

　　淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻，如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌，可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等；皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等；侵及颅脑，可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪；侵及骨骼，可致骨痛、骨折；侵及鼻咽部，可出现鼻塞、流涕、鼻出血等，类似于鼻咽癌的表现。

　　淋巴瘤是全身性的疾病，因此，除了上述局部症状，约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。

　　四、有肿大淋巴结一定是淋巴瘤吗？

　　如果发现身体浅表部位淋巴结肿大（例如颈部、颌下、颏下、锁骨上窝、腋下、腹股沟等），可摊开手进行触摸，如果淋巴结摸起来较软，有痛感，肿大到3公分左右就不会再增大，并且伴有局部炎症，并且随着炎症的治疗而逐渐消失，则极可能为炎症性淋巴结肿大，仅需抗炎治疗即可；如果摸起来有种橡皮般的韧性，无痛感，肿大的淋巴结不断增大并且逐渐融合成团，则需警惕为淋巴瘤，需要立即就诊。

　　如果做CT等检查发现深部肿大淋巴结，例如纵膈、腹腔、盆腔等淋巴结肿大，则需尽快就诊。

　　五、确诊淋巴瘤需要做哪些检查？

　　淋巴瘤的确诊需要活组织病理诊断，就是切取淋巴瘤病灶后到显微镜下寻找恶性细胞。浅表淋巴结可以切除活检，深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检，胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检，胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜活检，必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦，但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。此外尚需组织化学染色、细胞免疫表型、荧光免疫原位杂交（FISH）、融合基因、染色体等检查以进一步明确淋巴瘤分型、危险因素分级、预后判断等。

　　此外，由于淋巴系统遍布周身，因此起病的时候往往不止一个病灶，除了毛发、指甲、角膜，全身有淋巴组织和淋巴结的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤诊断明确以后，还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查，以明确疾病进行分期、便于在治疗后对治疗方案的疗效进行评估。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位，需要检查的项目也不完全同，但是一般都包括浅表淋巴结B超（至少包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结），胸部增强CT、腹盆腔增强CT或PET-CT，骨髓穿刺、活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜检查，或者腰椎穿刺检查脑脊液，以明确中枢神经系统是否收到侵犯，必要时还要注射化疗药物。

　　PET-CT是当前一种重要的医学检查手段，它不仅能够显示肿瘤病灶的大小，还可以显示肿瘤内部的代谢活性，尤其对于淋巴瘤，常规CT/B超有时候难以判断稍大的淋巴结是正常淋巴结、淋巴结增生、还是淋巴瘤侵犯，此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性，PET/CT也不例外，高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率，此外价格也比较昂贵，而且不在医保报销范围之内。但是对于霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、疗效评价，PET-CT的作用还是比较肯定的。

　　另外，还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗、心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷、化疗药物和剂量是否需要调整、有无影响预后的不良因素等等。因此，在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前，等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多，花费较高，等待时间较长，但是这也是正确诊断的一个重要内容和过程，与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关，也是正确选择治疗方案的必要前提。

　　六、淋巴瘤怎么治？

　　淋巴瘤是一大类疾病的统称，按照世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准（WHO），目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。

　　霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，疗效相对较好。经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见，治疗方案简单，治疗效果较好，远期生存概率也比较高。局限期（I-II期，早期）、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式，或单纯化疗模式，10年生存率达80%左右；但是伴有较多不良预后因素的早期患者和晚期患者，10年生存率为50-60%。而结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型，10年的生存概率达到95%。

　　在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90％左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左右，又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类，T/NK细胞型淋巴瘤占30%，主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类。随着基础和临床研究的不断发展，淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。

　　弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，约占40%。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案，3-4周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行6-8周期化疗。III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物，尽管价格昂贵，但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高。

　　外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类，包括多种类型，在我国和其他亚洲国家更为常见，但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较差。但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点，因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病情进展，因此，大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者，在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗，有些病例甚至需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗，多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低，五年生存率徘徊于30%左右。

　　惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型，包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢，可以长期带病生存。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤，但是小强度化疗可以延长无病生存的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者，有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型，此时就需要积极治疗。

　　不同的淋巴瘤类型，治疗的原则不同，治疗方案和疗程也不同；即便是同一种类型，不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄，治疗也不完全相同；血象、肝肾功能、心肺疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。

　　尽管临床表现多样，诊疗过程复杂，不易早期诊断，但是幸运的是自20世纪90年代起，淋巴瘤的基础研究、临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一，目前通过化疗或者联合放疗，大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存，甚至分期晚、症状很重的一些病例，正确治疗后效果仍然比较满意。

　　七、治疗后需要定期复查吗？

　　经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者，并非就彻底治愈了，这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功，实际上此时体内还残留几十万、上百万的肿瘤细胞，只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤，虽然初治的有效率很高，完全缓解率也很高，约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。

　　因此，淋巴瘤治疗结束后仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高，通常3-4个月复查一次，两年后可半年复查一次，五年后可改为每年复查一次，坚持终身。

　　八、健康的生活方式很重要。

　　淋巴系统是免疫系统中重要的一部分，在体内的作用就相当于公安系统在社会中一样，起到清除体内异常细胞的防御作用。淋巴瘤就是淋巴系统本身失去功能的标志，很多疾病没有了淋巴系统的控制就更容易发生。熬夜、工作压力大、长期吃垃圾食品等任何过度的生活方式都可能影响人们的身体健康。因此保持良好的生活状态和健康的生活方式是非常重要的，心理的健康和良好的心情也能帮助保护身体的免疫系统，远离疾病的发生。

　　

 

 

　　北京清华长庚医院血液科 王燕婴