正常妊娠每天最低需要食物叶酸500～600μg，供胎儿和保持母体正常叶酸需求。双胎妊娠对叶酸需求量更大。妊娠期对叶酸需求量增加。妇女常因妊娠期恶心、呕吐、食欲下降严重，叶酸摄入减少而发生巨幼红细胞性贫血。如孕妇有慢性萎缩性胃炎、胃部分或大部切除等胃肠道疾病时，使胃黏膜壁细胞分泌内因子减少，致维生素B₁₂吸收障碍，加重维生素B₁₂及叶酸的缺乏。

　　 妊娠合并巨幼红细胞性贫血主要因孕前或孕中营养不良和维生素B12或叶酸缺乏所致。叶酸和维生素B₁₂都是合成DNA过程中重要辅酶。叶酸本身无活性，有辅酶作用的是四氢叶酸。四氢叶酸是由二氢叶酸经叶酸还原酶的作用而生成，其性质很不稳定，易被氧化。因此凡能阻止四氢叶酸生成，使叶酸代谢发生障碍均可发生此病。当其缺乏时，DNA合成障碍，全身多种组织均可受累，以造血组织最为严重，引起幼红细胞增殖成熟障碍，骨髓内出现形态上和功能上均异常的巨幼红细胞。异常的巨幼红细胞寿命较正常短，往往被过早破坏。维生素B12或（和）叶酸都是在红细胞的合成阶段发挥巨大作用的物质。正常人缺乏叶酸15～18周就会发生贫血，由于孕妇对叶酸需要量大大增加，尿中叶酸排出量增加，因而叶酸缺乏症状出现早且重。

　　临床表现特点包括，贫血多发生于妊娠晚期，约50%发生于孕31周后，经产妇多于初产妇，多胎多于单胎。25%人再次妊娠时易再发；起病急，贫血多为中度或重度。表现为头昏、疲乏无力、全身水肿、心悸、气短、皮肤黏膜苍白、腹泻、舌炎、乳头萎缩等。低热、脾肿大、表情淡漠；消化道异常症状明显，部分有恶心、食欲不振、呕吐及腹泻，伴舌唇疼痛，急性发作时舌尖及舌边缘疼痛明显，舌面呈鲜红色（牛肉样舌），并出现血性小泡或浅小溃疡，舌乳头萎缩成“光舌”；维生素B₁₂缺乏可致周围神经炎，表现乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎及亚急性或慢性脊髓后束侧束联合病变等神经系统症状；影响妊娠，及时处理，预后较好。不及时处理，重症者可引起流产、早产、胎盘早剥、胎儿生长受限、死胎等并发症，常伴有呕吐、水肿、高血压、蛋白尿。产褥期在原有缺乏叶酸的基础上，哺乳又加重叶酸缺乏，多在产后第1周发生贫血。

　　实验室检查，外周血象为大细胞性贫血，红细胞平均体积（MCV）>94fl，红细胞平均血红蛋白（MCH）>32pg，中性粒细胞分叶过多，网织红细胞正常；骨髓细胞巨幼红细胞增多，红细胞体积较大，核染色质疏松；血清叶酸值<6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值<227mmol/L（100μg/ml）提示叶酸缺乏；血清维生素B₁₂值，<90pg/ml，提示维生素B₁₂缺乏。

　　治疗建议：妊娠妇女叶酸或维生素B12缺乏为非常严重的问题。一经诊断为贫血，加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏及肾脏等食物，摄入富含铁的食物能够帮助提高吸收率。应注意大量摄入维生素C可能破坏食物中大部分维生素B12；妊娠后半期每日给予叶酸5mg口服，或叶酸10～30mg，每日1次肌注，直至症状消失、贫血纠正。若治疗效果不显著，应检查有无缺铁，同时补给铁剂；维生素B12 100μg肌注，每日1次，共2周。以后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。因维生素B12缺乏引起巨幼红细胞性贫血并发神经系统病变，单纯以叶酸治疗，贫血可以减轻，但神经系统症状反而加重，因此必需辅助补充维生素B12或者甲基维生素B12治疗，应引起注意；血红蛋白<60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞；分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。

　　北京清华长庚医院血液科李昕权