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《生命时报》刊登薛亚军副主任医师科普稿件:降脂六兄弟,攻击点不同

新闻链接:《生命时报》第1550期 第20版

发布时间:2021-10-12


      清华大学附属北京清华长庚医院心脏内科副主任医师 薛亚军

  前不久我出门诊时,一位42 岁的公司职员王先生拿着药盒来问诊,说体检时发现他血脂增高,就自行购买了几盒“他汀”服用,但吃了一段时间后来医院复查,发现血脂仍然很高。王先生说:“他汀不是降脂的吗?我天天坚持吃药,为什么血脂还这么高?”

  血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。其中,总胆固醇又被分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。这些参数中,最需重视的是低密度脂蛋白胆固醇,该指标越高,冠心病、卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的发生危险越大,因此也被称为坏胆固醇。此外,甘油三酯严重增高会增加急性胰腺炎风险,这也是一种很严重的疾病。

  实际上,不同的人相对安全的胆固醇水平不一样。相对比较年轻的人群(男性<45 岁,女性<55 岁),如果不吸烟、不肥胖、无高血压和糖尿病、没有心血管病家族史,坏胆固醇指标只要不超过4.1 毫摩尔/升即可,并不一定需要药物治疗。

  血脂的正常范围也因人而异,不同人群有不同标准。化验单上显示的正常范围主要适用于健康人群,对患有冠心病或脑梗死等心血管疾病,或有糖尿病及其他心血管危险因素者,如吸烟、肥胖、长期饮酒等,应将坏胆固醇降至1.8 毫摩尔/升以下,因此,即便血脂化验单上各项指标均在参考值范围内也不代表无需治疗。是否需降脂治疗要考虑很多因素,患者不要自行用药,应听从医生建议。

  目前临床中,降脂药物主要分为如下六大类:

  1.他汀类药物,如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀以降低坏胆固醇及总胆固醇为主,同时辅助降低甘油三酯,主要不良反应是肝功能异常及肌炎。他汀类是目前公认的对心血管保护作用最强、应用最广泛的降脂药,主要用于心血管疾病的一级预防和二级预防。

  2.贝特类药物,如非诺贝特、苯扎贝特等。它以降低甘油三酯为主,同时可以升高高密度脂蛋白胆固醇(好胆固醇),主要不良反应是肝功能异常。

  3.烟酸类药物,如阿昔莫司等。这类药物以降低甘油三酯、升高好胆固醇为主。在所有降脂药物中,烟酸类升高好胆固醇作用最强。其不良反应主要有颜面潮红、胃肠道不适、肝损害、尿酸升高、血糖升高等,故慢性肝病和痛风患者禁用。

  4.胆酸螯合剂,如消胆胺(考来烯胺)。它可在肠道内与胆酸结合,抑制肠道胆固醇的吸收,进而降低血中胆固

  醇。这类药物对胃肠道刺激比较明显,常引起便秘,目前临床已很少使用。

  5.胆固醇吸收抑制剂,如依折麦布。该药主要通过抑制胆固醇在小肠的吸收发挥作用,以降低坏胆固醇为主,降脂强度弱于他汀类,可与其联用。该药安全性和耐受性良好,更适合老年患者。

  6.前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂,如阿利西尤单抗、依洛尤单抗等。它通过阻断LDL 受体在肝细胞中的降解这一过程,以全新方式发挥降胆固醇作用。该药主要用于动脉硬化性心血管疾病极高危人群,家族性高胆固醇血症或他汀不耐受的患者,但它需要皮下注射,每半月1 针或每一个月3 针。

  不同降脂药物的作用特点、降脂强度、代谢途径、半衰期、副作用等均不相同,临床上需要根据患者血脂异常类型、肝肾功能状况及控制目标等合理选用。比如高胆固醇血症首选他汀类药物;单纯高甘油三酯血症首选贝特类药物;混合型高脂血症,根据具体情况,可以单用他汀类或者他汀类与贝特类联用。

  需要提醒的是,不要过分夸大药物的副作用。他汀类有可能导致肝功能异常,表现为转氨酶升高或肌肉疼痛、肌酶升高,但发生率并不高,只有0.5%~1%,停药后大多可恢复正常。与副作用相比,降脂药物带来的益处更大,患者大可不必因噎废食,只要在用药过程中注意观察和监测,安全性是有保证的。▲