我是刘福兰，一名心脏内科的个案管理师（Case Manager）。

　　“个案管理师是什么？你每天的工作都包括什么啊？”这样的问题自从我担任起这一职务后，就会经常在耳边响起。

　　其实， “个案管理师”这个词并不陌生，早在20世纪80年代末美国政府已提出了个案管理，台湾地区自1995年实施全民保健后，也借鉴美国这一模式，开始培训个案管理师进入临床。北京清华长庚医院秉承了台湾长庚医院的先进理念，自开院以来，已成功举办了三届个案管理师培训班，本人也有幸参加了理论培训并通过了考核，从中学习到了宝贵的知识。总结来说，个案管理师是进阶护理师的一种，是为一些专病患者设立的。纳入个案管理的患者，不仅接受医生的治疗，同时接受个案管理师的“管理”，以提高诊疗质量、患者的满意度，还有定期的健康宣教，定时的康复提醒，用药、饮食、运动等与疾病相关的事项，也会由个案管理师来督促。

　　在整个北京市，北京清华长庚医院是第一个设立个案管理师这一特殊护理岗位的医院，作为我院第一个心脏内科的个案管理师，4年的心内科护理经验告诉我，把个案管理的理论应用到实际的临床工作中，这绝对不是一件容易的事情。不过，在心内科张萍主任和护理部吕茵茵督导的悉心栽培下，还有个案管理师前辈们提供的宝贵经验和意见，以及心内科全体的医护伙伴的配合与支持，心内科的个案管理工作顺利实行。

　　首先，我们成立了心脏内科个案管理团队，包括：心律失常学组、冠心病学组、心脏超声学组、无创心电学组、心脏康复学组、心脏重症监护病房组。同时，心内科设立有晕厥联合门诊，由张萍教授亲自坐诊，众所周知，张萍教授在晕厥猝死防治、心力衰竭器械治疗及遗传性心血管疾病诊治方面有着丰富的经验。

　　结合我院心内科专科特色，张萍主任也为我明确了个案管理的主要方向是“晕厥和猝死”，重点收案对象包括遗传性心律失常综合征和具有起搏器植入指征的患者。其中遗传性心律失常（Inherited Arrhythmias）是一组有潜在恶性心律失常致晕厥或猝死风险的遗传性疾病，该组疾病是40岁以下人群心脏性猝死的最主要病因，2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南将重点聚集于心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）的预防。起搏器的适应症主要包括三类： ①窦房结和房室结功能不全导致心动过缓的起搏治疗；②特殊临床情况的起搏治疗，例如心脏移植、心脏结节病等；③起搏预防和终止心律失常。心脏起搏器与遗传性心律失常患者的治疗、猝死的预防紧密联系，但不同类型的起搏器有不同的适应症，术前需要专业系统地评估，术后需要长期程控随访，及时调节起搏参数，以便发挥起搏器的最大生理功能效应，改善和维持患者的心功能，节省起搏器能源。

　　个案管理师一旦确认收案对象后，管案的工作将贯穿整个确诊、治疗、护理和随访的过程。从患者看诊开始，疑似遗传性心律失常患者或其亲属有发生SCD者，以及有起搏器植入指征的患者，首先由医师行专科评估并确诊，然后转介给个案管理师。然后，个案管理师建立个案管理档案、配合医师进行患者病历资料的收集、参与治疗方案的决策，以提高诊疗的质量、患者的满意度以及诊断性检查和治疗干预措施的合理使用。同时，根据疾病特点和患者病情的个体化，制定随访计划并按时实施，包括复查咨询、遗传咨询、心理咨询、用药和生活指导等内容，以此来管理好遗传性心律失常患者以及起搏器植入患者，努力降低患者与家族成员的猝死率，以及减少起搏器植入术后的并发症，降低再住院率。

　　最后，个案管理师的工作效果如何？我们事实证明：在过去的2017年，遗传性心律失常患者收案总数为31例（其中有恶性心律失常病史者为5例），基因筛查率高达87.1%，猝死率为0%，在管案期间仅有1例患者发生晕厥，并通过个案管理师的转介及时到我院心内科救治，使生命转危为安； 2017年起搏器植入术的患者个案管理收案总数为64例，其中单/双腔起搏器51例、心脏再同步化治疗（CRT）3例、埋藏式心律转复除颤器（ICD）10例，术后因囊袋感染再住院仅有1例（占1.5%），通过积极治疗现已治愈，起搏器程控随访率达100%，患者满意度高达99%，得到了患者和家属的认可和支持。取得这样的成就，当然离不开心脏内科张萍主任的指导，每一位Attending医师的支持。

　　当然，个案管理师的工作除了患者管理之外，还承担了科室建设和科研护士的工作。其中，心内科个案管理师参与的科研项目有：药物临床试验之“中国高血压患者微量白蛋白尿规范检测活动”，中国心血管疾病医疗质量改善项目之“急性冠脉综合征和房颤”，“十三五国家重点研发计划”重点专项之“高血压队列建设”；题目为“个案管理模式在扩张型心肌病患者中的应用效果研究”的院内青年基金也正在申报中，现已通过了护理部和科教处的审核。心内科个案管理师参与的科室建设部分包括：中国心力衰竭规范化管理中心建设单位、北京清华长庚医院“胸痛中心”、心脏康复中心等。我觉得，学习和研究是自己不断充电的过程，对个案管理师来说更是必不可少。

　　我曾经听到这样一段话：“阳光的温暖和明亮，总让人觉得生命如此美好，值得倍加呵护，就像病人康复时，脸上洋溢的灿烂笑容，让人愿意为这份健康的快乐而守护”。我作为一名个案管理师，愿意将这份守护延续下去，并深感自豪！  （通讯员 薛亚军 刘福兰）