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打开“精准冠脉介入治疗”之门的金钥匙:冠脉功能学评估

  北京清华长庚医院3月2日电(通讯员 韩治伟 薛亚军)冠心病是威胁我国居民生命健康的主要疾病之一。冠状动脉造影仍然是诊断冠心病的金标准,随着这一技术的普及,其创伤小、低风险、低辐射、准确性高等特点被更多人认识和了解,在冠状动脉评估中的应用越来越广泛。但是,冠状动脉造影有其局限性,仅根据血管狭窄程度不能准确评价是否存在心肌缺血,更不能反映冠脉斑块的立体结构和稳定性。以血流储备分数(FFR)、血管内超声(IVUS)和光学相干断层显像(OCT)为代表的腔内功能学和影像学检查技术,使冠脉介入治疗进入了精准治疗时代。在进行腔内功能学检查时,既能评估血流储备分数(FFR),也能评估心肌的微循环状态,在此做简单介绍。

  一、血流储备分数(FFR)

  存在冠状动脉狭窄,并不代表一定存在心肌缺血,更不代表一定要植入支架。根据国内外冠心病的诊疗指南,当比较重要的冠状动脉狭窄程度大于90%时,有必要做介入治疗;当狭窄程度在50%-90%时,则应当进行功能学检查评估是否存在心肌缺血,只有当存在心肌缺血证据时,进行介入治疗才是合理的。在功能学评价的手段中,血流储备分数(FFR)检查得到最高级别推荐,是功能学评价的金标准。

  FFR检查过程简单,可在冠脉造影手术的同期完成,这一检查是将一根带有压力感知功能的细小导丝送至狭窄血管的病变远端,测定狭窄远端和近端的血流压力,根据所测得的FFR值,来决定临界狭窄的病变是否需要植入支架(如图1)。冠状动脉狭窄是否会引起心肌缺血,受到很多因素的影响,这些因素既包括狭窄程度,也包括病变的长度、血管供血的心肌范围、斑块的立体结构、有无侧支循环等。因此,同样的狭窄程度,所测得的FFR值可能差别很大,治疗策略也不一样。

 

  与单纯冠脉造影相比,以FFR指导的治疗策略,能够帮助临床医生区分哪些患者真正需要介入治疗,减少不必要的支架植入,也不漏掉真正的高危病人;有充分的证据表明,基于FFR的介入治疗策略,能降低患者远期死亡率,改善患者预后。当患者存在多支血管狭窄、同一根血管存在多处狭窄时,FFR检查能帮医生判断哪根血管、哪处病变最需要介入治疗。当患者存在分叉病变时,FFR检查也能帮医生判断分支血管的缺血程度,既要尽量完全恢复心肌的血液供应,也要避免把简单的手术做复杂。

  

  二、微循环功能评估

  近年来,心肌微循环功能障碍越来越引起人们的关注。冠状动脉是由直径0.5mm~5mm心外膜下冠状动脉、直径0.1~0.5mm前小动脉和直径<0.1mm的小动脉组成的,其中前小动脉和小动脉称为冠状动脉微血管(如图3)。但是冠脉造影仅能显示直径0.3mm-0.5mm以上的冠状动脉。在因可疑心绞痛行冠脉造影的患者中,一半以上的患者没有明显的冠心病。当冠脉造影结果和临床表现不一致时,患者有可能存在微循环功能障碍。

  在测定血流储备分数(FFR)时,可以同时测定患者的冠脉微循环状态。测FFR所用的压力导丝,既能测定冠脉远端的灌注压力,还能测定冠脉内的血流速度,从而得到冠脉血流储备(CFR)和微循环阻力指数(IMR),CFR和IMR是冠状动脉微循环功能的客观指标(如图4)。

  存在微循环功能障碍的患者,尽管其冠脉造影结果可能没有明显的问题,但可能频发胸闷、胸痛症状,影响生活质量,远期发生心肌梗死的风险也大大增加,因此及时发现微循环功能障碍,对于合理解释患者的胸闷胸痛症状、规范化药物治疗、预防心肌梗死的发生具有重要意义。微循环功能评估是冠脉精准诊疗必不可少的组成部分。

  精准化、个体化治疗已经成为冠脉介入治疗的基本要求。北京清华长庚医院心内科每年完成大量高危、复杂的冠脉介入治疗,同时常规开展各种冠脉腔内影像学、功能学检查,为每一位患者提供科学、合理的治疗方案,走在精准冠脉介入治疗的学术前沿。