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关注房颤,预防卒中- 6月6日中国房颤日

  2021 年6月6日是第9个“中国房颤日”。房颤是最常见的持续性心律失常,设立房颤日的目的是皆在提高公众对房颤的了解,减轻房颤的危害。房颤的人群发病率约为0.4-1.0%,其发病率随年龄增长而增加,80岁以上人群发病率高达8%。房颤可分为阵发性房颤(持续时间小于7天)、持续性房颤(发作一次持续时间超过7天)及永久性房颤。目前我国约有1000万房颤患者,其中1/3为阵发性房颤,2/3为持续性或永久性房颤。房颤危害巨大,不仅导致生活质量严重下降,还增加脑中风和死亡风险。另外,33%的心律失常引起的住院是房颤导致的。

  为什么有的人年纪不大就得上房颤,而有的人却不会呢?具有危险因素的人更容易患上房颤。这些因素包括高龄、高血压或其他器质性心脏病,如缺血性心脏病、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病。少数房颤是由心肌淀粉样变、肺动脉高压、心包炎、肿瘤等引起的。另外,睡眠呼吸暂停和肥胖也明显增加房颤的风险。夜间打鼾导致人体缺氧极易诱发房颤。患有阵发性室上性心动过速的患者也容易发生房颤,这些患者平时突发心动过速,然后心动过速突然停止,这种房颤只要通过导管消融治愈室上速,其房颤自动好转。甲状腺功能亢进也容易导致房颤,这种房颤不需要消融,仅需治疗甲亢即可。

  房颤发作时常常有不适症状,严重影响生活质量,甚至有生命危险。房颤发作时患者通常会有心悸、乏力等症状,但有25%的房颤发作也可无症状,极易漏诊。有些房颤患者通常需要频繁进行心电图、动态心电图(Holter)检查才能得以确诊。由于年龄就是房颤危险因素,即使无房颤症状的老年患者也应该定期进行心电图检查筛查房颤,尤其是发生过不明原因脑中风的患者。此外,诊断房颤仅仅靠心电图(只有10秒钟)是不够的,特别是阵发性房颤容易被漏诊,需要进一步行动态心电图检查、心电监测,甚至通过植入性Holter或起搏器获得诊断。近年,很多手机厂商推出的手表或手机以及软件明显增加了房颤的诊断率。

  房颤被称为“隐形的杀手”,危害不仅是症状和生活质量,甚至危及生命,主要的危害有:(1)房颤时心房电激动快而不规则,心房丧失收缩功能,导致血流瘀滞,超过48小时即可导致血栓形成,血栓脱落引发脑中风,房颤患者的脑中风风险是普通人的5倍;(2)心房丧失机械收缩,且心率增快,导致心脏扩大、心功能下降,诱发或导致心力衰竭;(3)严重的症状,发作时运动时心率明显增快,胸闷、心肌,甚至有尿频表现,影响生活质量;(4)心脏性猝死风险增加,总死亡风险增加2倍。

 

  房颤的治疗包括:

  1.药物治疗:目前药物治疗主要有三个方面:

  (1)预防血栓栓塞,常用的抗凝药物有华法林(需要检测定期INR)、达比加群、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班等抗凝药物。是否需要长期抗凝是根据患者栓塞风险评分决定的,即使导管消融手术成功也不能替代抗凝治疗。目前非瓣膜性房颤血栓风险评估主要是依据CHA2DS2-VASC评分,如果男性≥2分或女性≥3分则需要长期抗凝治疗。从下面的表格可见,如果得分是9分,那么每年发生脑中风的风险高达15.2%!需要注意的是,阿司匹林不能预防房颤血栓形成。

  

  CHA2DS2-VASC评分表

  (2)房颤节律控制药物,主要包括胺碘酮(可达龙)、普罗帕酮、决奈达隆、索他洛尔等药物。这类药物大约可以减少50%-60%的房颤发作;胺碘酮在维持窦性心律、预防房颤发作方面比索他洛尔提高60-70%,所以胺碘酮是目前维持正常心律效果最好的药物,但是,长期使用药物会有心动过缓、甲状腺功能异常、肝功能异常、肺纤维化等副作用,难以耐受长期用药,不适合作为首选药物。普罗帕酮(心律平)可以用于转复心律,但是维持正常心律方面不如胺碘酮,而且对肝功能有一定影响,还可导致其他心律失常。

  (3)控制心室率的药物  对难以纠正的持续性房颤,心室率的控制尤其重要。宽松的静息心率控制目标是小于110次/分,严格的静息心率目标是小于80次/分。要达到这个目标,可能需要联合用药。主要药物有β阻断剂(比索洛尔、美托洛尔)、钙通道阻断剂(地尔硫卓、维拉帕米)、地高辛等。钙通道阻断剂不适合心衰患者,因为可能加重心衰;地高辛仅适用于合并心衰的房颤患者,治疗窗窄,容易引起药物中毒,需要检测药物浓度,甚至增加死亡率。地高辛中毒的表现有:早搏、心动过速、恶心、呕吐、下腹痛、乏力、视力模糊或“黄视”等。部分患者房颤症状明显,药物又无法控制心率时,可以考虑房室结消融+起搏器的心率控制策略。

  2.导管介入治疗:目前房颤治疗最有效的方法是导管消融,创伤小、恢复快,相对于药物治疗而言成功率高。包括:

  (1)冷冻消融,通过低温球囊对房颤区域心肌进行冷冻破坏,对阵发性房颤及发作小于1年的持续性房颤效果同射频消融,优势是缩短手术时间,术中无疼痛感,复发率低;

  (2)射频消融,通过消融导管试局部心肌加热导致热损伤,临床使用时间较长,可同时进行房颤之外的心律失常的消融,如心房扑动、房速、室上速的消融,可能术中有疼痛感;

  (3)左心耳封堵,因为心房颤动90%血栓发生于左心耳,对于房颤晚期无法根治的患者意义重大。该手术通过介入手段置入左心耳封堵器将左心耳封堵,避免血栓形成。主要用于栓塞风险高同时出血高危、口服抗凝药禁忌或效果不佳或不能耐受抗凝药物的患者。

  房颤的介入治疗方法

  3.外科手术治疗:传统的房颤外科手术治疗需要开胸进行,创伤大,仅适用于合并瓣膜性心脏病需要进行瓣膜置换术的患者。近年来,随着微创心脏外科技术的发展,胸腔镜下不停跳房颤消融技术使外科手术治疗房颤的范围进一步扩大,该方法无需开胸,适用于非瓣膜性房颤患者。

  目前,房颤导管消融治疗阵发性房颤一次手术(仅需肺静脉隔离)成功率在80%左右,如果术中能明确房颤起源,如上腔静脉、肺静脉、马勺韧带起源,甚至可以达到90%以上成功率;但是,持续性房颤的导管消融仍是目前房颤治疗的难点,仅仅隔离肺静脉是不够的,术者可以增加线性消融、后壁隔离、碎裂电位消融、转子消融等复杂术式。这些复杂术式导致导管消融手术难度增加和手术时间明显延长,目前各大中心采取的持续性房颤消融策略也各不相同。但是,不论采取什么术式,持续性房颤的单次手术成功率也明显低于阵发性房颤,所以,有必要规范房颤诊疗流程,促进房颤标准化精准治疗势在必行。

  

  2020年6月,北京清华长庚医院被评为首批CDQI房颤示范中心。全国心血管疾病管理能力评估与提升工程——CDQI (Cardiovascular Disease Quality Initiative) ,是由国家心血管疾病临床医学研究中心、中华医学会心血管病学分会共同开展。目标是推出一个面向全国、信息共享、分级诊疗、区域协同并举的心脏病救治新模式,成为推进“健康中国” 全面向前的重要驱动力。我院房颤中心在张萍副院长带领下,在房颤诊疗领域不断开拓进取,取得了骄人业绩,中心拥有国际先进的一体化心电管理系统,配备先进无菌层流导管室多间、多导电生理仪两套、三维电生理标测系统两套、冷冻球囊消融系统一套、外科杂交手术室等先进设备,完全满足所有房颤手术的开展和救治。同时,为了加强房颤管理,中心设立了规范的房颤术后随访门诊,房颤电子数据库,专门设立了房颤个案管理师。中心与社区医院联动,建立了房颤分级诊疗体系。值此第九届“中国房颤日”之际,北京清华长庚医院房颤中心祝广大房颤患者身体健康,早日康复!

  (作者 刘元伟 编辑 耿雨)