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乙肝和肝癌的防治-董家鸿访谈(转自新华网)
发布日期:2014-10-15

     一、乙肝和肝癌有多大关系

  我们经常听到,有人把肝癌认为是癌中之王,一个是因为发病率确实很高,现在的发病率在我们国家是在第三位。同时肝癌的死亡率比较高,因为发现比较晚,所以死亡率很高,又被称为是癌症的第二杀手。就是癌症在死亡病例当中肝癌占第二位。

  肝癌发病率高主要是体现在一般是青壮年上。最小的现在也很小,最小的儿童时期也可以发病。这个我们很少听到,一般老年人或者中年人得的多一点。 此外男性得这个病比女性多, 而且男性得这个病预后比女性差。

  肝癌现在最主要的原因是乙肝,因为我们国家是乙肝的大国,乙肝病毒感染者占人口的十分之一,所以我们国家有一亿多乙肝病人或者病毒携带者,这些病人肝癌的发病率比普通人群高上千倍,所以说从肝癌的病人来看,80%以上都是曾经感染过乙肝的病人。 那是不是携带者一定会得肝癌? 不是,乙肝病人是肝癌高危人群,并不是每个人最终都会发展成肝癌。乙肝确实是我们国家发病率太高的病了,因为得了乙肝而对自己的人生、前途忧心忡忡是没有必要的,关键是我们要正确的认识肝炎和乙肝的发病过程,要有健康的知识,经常性进行医疗和保健,这样就可以了解自己的肝病到底是什么状态,可以早期发现、早期诊断、早期治疗,效果是比较好的。

  因此,肝癌的高危人群,乙肝携带者也好,慢性肝炎病人也好,每三个月至少要做一次对肝脏的健康检查,包括肝功能的检查,像B超、CT的检查、钾钛蛋白的检查,这就可以了解肝病到了什么状态,有没有肝硬化,定期检查的话,即使有癌变也可以发现早期发现,在小肝癌的时候早期发现、早期治疗,效果是很好的。

  二、肝癌怎样才能被早期发现

  肝癌本身病程来看的话,并不是像我们想象的那样,得了以后马上飞速发展,很快就致命的,其实它是缓慢生长的,是病程相对比较长的肿瘤。肝癌本身起病是很隐秘的,因为肝脏功能很强大,肿瘤要把肝脏侵犯到只剩下肝脏的五分之一以上才会出现症状,这要经过一个很漫长的过程。肿瘤长得很大了,出现疼痛状况了,这都是比较晚期的。所以要经常定期检查,发现早期肝癌,那个治疗效果很好。比如检查肝功能,针对乙肝的标志物。再就是超生,必要的时候CT检查,钾钛蛋白。

  三、注意哪些问题才能预防肝癌

  我刚才说到,乙肝是肝癌最重要的原因,所以预防乙肝是最重要的。现在我们国家很多地方都接种了乙肝疫苗,尤其是新生儿,这是非常好的方法。有例子显示通过接种乙肝疫苗计划,乙肝发病率大幅度下降,所以肝癌的发病率在未来也会大幅度下降。有条件的人我想应该在早期,在新生儿期或者儿童期接种乙肝疫苗。当然,成年人感染乙肝的可能性很小,但是如果有条件的话也不妨做乙肝疫苗的接种,预防乙肝发生,这是最关键的,如果能防止乙肝,肝癌的发生可能性就很小了。这是一个。

  第二,要养成良好的生活习惯。喝酒对肝脏是有严重损害的,酒精性肝病也是一个高危因素,仅次于乙肝的高危因素。生活中注意饮食健康很重要,不要吃霉变的食品,比如霉变的食品、花生里面有黄曲霉素,黄曲霉素这也是致癌的高危因素。比如曾经在我国启东市肝癌非常高发,科研人员就发现,和食物的黄曲霉素是高度相关的。

  同时,饮食当中现在有很多罐装食品、放置时间长的食品我个人是不吃的,我很少吃罐装食品和罐装饮料,我还是觉得应该吃新鲜的食品,比如蔬菜、水果。另外就是健身,我觉得有计划的健身对提高机体对于各种疾病的抵御能力,包括肿瘤的抵御能力都是很重要的。对于病人的饮酒问题,其实少量饮酒对人体是有利的,比如对心血管,我相信少量饮酒对肝脏也有好处。但是酒量的问题是另外一个问题,因人而异,和肝脏的代谢能力非常有关系,有的人天生就能喝酒,多喝一点可能也不至于对肝脏造成损害。我曾经遇到过一个老年人,他家里面过去是酿酒的,他从小时候就喝酒,一天三顿,一天一斤,他喝到80岁,肝脏检查的时候肝功能正常,对酒精的代谢能力特别强。但总的来讲,对大多数人来讲的话,过量的饮酒还是有损身体健康的,特别是肝脏的损害。一般的人可能一天一到二两酒没有什么大的问题。

  但是对于乙肝的病人,要绝对禁酒,这点要特别强调。很多病人没有这方面的知识,我们非常痛心,已经知道是乙肝,而且有肝硬化,不知道酒精对肝脏有这么严重的损害作用,经常喝酒,最终都是以肝癌,或者死于严重的肝硬化,成为一个伤残的病人。

  四、肝癌病人的治疗

  刚才我们说的是肝部肿瘤, 现在很多患者都当成最后的办法是肝移植,因为最开始如果有别的办法的话一般不太愿意接受肝移植,肝移植我们国家的起步要落后于西方国家,肝移植的观念和技术发展最快的是在美国,以后迅速在欧洲、全球推广开来,现在世界范围内肝移植已经成为治疗中末期肝病唯一有效的手段,我们对那些用常规手段方法不能治疗的肝癌也是一个重要的选择。我们国家肝移植最早探索的阶段是从70年代开始,老前辈们探索了肝移植的方法,但是那时候受各种条件的限制,效果并不好。真正我们国家肝移植的蓬勃开展是从90年代以后,我们一批从海外留学归来的专家把国外的经验引进到国内,并且创新发展,推动了我国肝移植的发展。

  我们国家的肝移植的发展,现在我们肝脏移植就技术层面来讲和国际接轨了,有一些技术水平好的中心里面,手术的成功率已经和国际上完全相近,甚至超过国际的最好水平。但是我们总体上和国际相比还有一定的差距,因素很多,包括病例的选择、供体、病人的健康理念、病人对术后长期随访管理的依从性,还有政策、法规、管理方面,我们和西方也有一定的差距,种种原因使我们的总体效果和西方相比还有一定差距。

  肝移植是治疗肝癌最好的选择,因为肝移植是完全切除肝脏肿瘤,肝脏所有的肿瘤都切除到了,不会残留,因为其他的方法只能是局部治疗,其他地方如果有一些隐秘的转移的话未必能够全部清楚掉。第二,肝移植还切除了病变的肝脏,病变的肝脏就是滋生肿瘤的土壤了,肝移植治疗肝癌应该说是最好的方法。但是,它的效果也受病例选择的限制,晚期已经出现肝外转移的效果就不好,在免疫抑制剂的作用下肿瘤会快速发展,以后更长。有一部分移植以后大的进展性的肝癌,虽然我们在影像学检查的时候没有发现有肝外的转移灶,但微小的、隐秘的转移灶肿瘤在肝外肯定有了,这种肿瘤的肝脏移植以后,隐秘的转移灶也会发展起来成为新的病灶,导致病人的预后。但是没有肝外转移的,特别是早期的肝脏合并肝硬化,用其他的治疗方法效果不好的话,肝移植是唯一的也是最理想的选择。

  现在有争议,对于一个肝功能好的、可以切除的肝癌,是选择肝移植还是选择肝切除,这个不同的国家、不同的专家有不同的看法。我曾经和欧美的一些著名专家讨论,日本的、美国的、法国的专家讨论,他们认为,即使是可以切除的肝癌,认为首选的方法是肝移植。我们国家的情况可能有些差别,我们国家的肝癌和西方的肝癌并不一样,西方的肝癌主要是丙肝基础上发生的,我们是在乙肝基础上发生的,乙肝基础上发生的肝癌肝功能往往好,比丙肝的肝癌肝功能要好,肝癌的多中心发生,这种比例是不是要比丙肝低一点,这种倾向性低一点,不确切。所以我们国家目前多数的专家认为,对于肝癌来说,如果肝功能是代偿状态良好的,可以切除的话应该首先肝切除,其次才是肝移植。

  当然这种应用还受制于病人的经济条件,肝癌治疗有很多没有进入医保,肝移植是一笔很昂贵的费用,所以说很多家庭、病人是很难支付肝移植昂贵的费用的,所以只能选择其他的方法,这与我们国家经济社会的进一步发展、医疗保健的进一步改进相关。做肝切除不同的医院不一样,像三甲的省立医院,一个肝癌平均下来在2-3万。,肝移植差不多在20万。 肝移植,很多省市已经进医保了。北京、浙江、重庆这些地方都已经进了医保了。 肝移植还有一个后续费用的问题,就是排异。排异对每一个移植病人来说,需要终身服用,除了少数病人已经完全没有了,但是我们现在没有办法来检测他是不是移植后的受体已经被肝脏完全接受了。临床来看,现在还不可能提出一个主要的测验计划。服药的费用前一两个月的病人一个是免疫抑制剂,还有一个是乙肝的复发预防抗病毒药,一年五万到十万之间。

  肝癌确实是严重威胁国民健康的重大疾病,但是肝癌也不像过去那样引起大家谈癌色变,对肝癌高危人群,特别是乙肝病毒感染的,相关肝病的病人,大家一定要有充分的健康知识,关键是避免损害肝脏的各种因素,比如喝酒,积极进行肝病方面的治疗,定期检查,这样早期发现,治疗肿瘤的效果也是理想的。最后祝各位网友健康、快乐、幸福。

  门静脉海绵样变Rex分流(转自新华网)

  经过术后10个月的随访,肝门部门静脉海绵样变女患者汪某完全康复,至此,国内首例经Rex途径的门脉矢状部-肠系膜上静脉自体颈内静脉分流术治疗门脉海绵样变取得成功。该手术于2012年9月11日由解放军总医院肝胆外科主任董家鸿带领的团队完成。近期,该团队再接再厉,又成功完成了第2例同类高难度手术。

  让外科医生“畏之如虎”的“常见病”

  门静脉海绵样变是一种常见且十分难治的门静脉主干栓塞性病变。该病变导致的门静脉血流阻塞,可引起食道胃底静脉曲张、巨脾、和白细胞及血小板降低等一系列门脉高压症表现,不仅严重影响生活质量,且患者常常出现反复的大量呕血、便血发生休克乃至死亡。同时,合并有门静脉海绵样病变的肝胆疾病的患者手术时容易继发凶猛的大出血和邻近器官损伤,外科医生“畏之如虎”,许多医生即使面对合并此病的简单的胆囊结石患者也唯恐避之不及。长期以来,医学界对门静脉海绵样变的外科治疗主要是针对消化道出血的“断流术”和“分流术”(切脾+贲门血管离断手术或各式肠系膜上静脉或脾静脉与肾静脉及腔静脉的分流术),这些手术虽然对治疗消化道出血有一定帮助,但会造成肝脏门静脉血流量的进一步减少,使得原本就不正常的肝功能损害进一步加重。部分患者消化道出血虽可能得到控制,但术后的肝功能衰竭成为病人新的致残和致死原因,可以说是“治标不治本”。

  攻克难关 建立完整技术方案

  董家鸿率领的团队决心克服这一难题。他们分析了百余例肝门部门静脉海绵样变患者的影像资料,发现尽管门静脉主干闭塞,但相当一部分患者肠系膜上静脉和脾静脉汇合处的门静脉结构和血流是正常的;同时该类患者多数肝内门静脉虽然纤细但结构尚存,肝门内外血流量差别很大,呈现“肝外门静脉高压肝内门静脉缺血”的病理状态。如能利用压力差将肝外的高压血流架桥分流到肝内门静脉血管中,不仅能有效降低门静脉高压防治上消化道出血,更能增加肝脏的门静脉血流,使得肝脏得到足够的富有“营养”胃肠道回流血液,进而恢复正常的肝功能。这样的设计在解决门静脉高压的同时,恢复肝脏的生理供血和正常功能,实现真正的“标本兼治”。借鉴国际近年刚刚开展的Rex途径桥式分流治疗儿童门静脉主干闭塞的经验,董家鸿团队详细论证,建立了根治门静脉海绵样变的新术式和完整的技术方案。

  艺高人胆大 用精湛医术回馈患者信任

  2012年9月12日,来自陕西的女患者汪某有幸成为国内第一例接受此类手术的患者。该患者患有门静脉海绵样变,在当地接受腹腔镜胆囊切除术时术中大出血,止血时损伤了肝门部胆管,继发重度梗阻性黄疸。患者辗转数家国内知名医院后经业内专家推荐,找到了董家鸿教授。董教授仔细研究分析了病情,提出不仅要治疗困难的高位胆道梗阻,也要同时根治更为复杂的也是引起此次胆道损伤的“罪魁祸首”——门静脉海绵样变,彻底恢复患者的健康。董家鸿领团队仔细制定了详细的手术预案。手术过程平稳,失血仅100ml,在未输血情况下完成了两个复杂的手术。患者术后15天康复出院。随访至今已10月,目前分流血管通畅;黄疸完全消退;术前的脂肪肝、门静脉高压征象消失;肝脏储备功能从中度异常恢复到完全正常;肝脏体积达到其理想肝体积。2013年6月,董家鸿团队又为一门静脉海绵样变合并门静脉高压性胆道梗阻的患者实施了类似的手术,患者同样康复出院。目前门诊又有数名患者正在等待入院手术。其实,这只是董家鸿团队无数次创新中的又一次小试牛刀。长期以来,董家鸿教授秉承黄志强院士“要敢治别人不敢治的病,要敢做别人不敢做不愿做的手术”的创新精神,以中国原创的“精准肝脏外科”理念和技术,率领团队先成功开展了一系列创新性的外科手术和方案:如外伤供肝活体肝移植术、保留尾叶的次全肝切除术、离体肝切除自体肝移植治疗广泛侵润性肝泡状棘球蚴病、累计双侧肝叶的复杂肝内外胆管囊肿的根治性切除等均为国际首创,其治疗效果得到国际同行广泛好评。做为国家重大科技项目的科学家,董家鸿教授和他的团队正致力于构建精准肝脏外科的理论与技术体系:肝脏功能的精确立体定量评估、计算机辅助3D定量化手术规划、影像导航的精准肝脏切除、荷瘤肝段肝蒂射频消融后精准肝段切除、门静脉结扎肝实质原位劈离后预期二次肝脏切除术…