北京清华长庚医院5月20日电（胃肠外科）家有一老，如有一宝。随着社会发展，生活质量的提高，现在超高龄老年病人越来越多。我院胃肠外科成功救治2位超过90岁的老人，在医院相关科室的协助成功实施了急诊手术，均痊愈出院。
病例一：大枣惹得祸
患者：李##，男性，93岁，家住北京昌平天通苑社区，既往患有阿尔兹海默征（俗称“老年痴呆”），无法正常交流。入院前2天出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，自行应用甘油灌肠剂治疗后未见缓解。后出现发热、停止排气排便，就诊于外院，行腹部CT考虑为肠梗阻，给予输液治疗后无效，症状加重，进一步就诊于我院急诊外科，入院时患者神志淡漠，急性痛苦面容，腹部略膨隆，全腹部压痛、反跳痛及肌紧张，患者因不能正常交流，不能描述压痛最重部位。听诊肠鸣音弱。外院腹部CT阅片可见腹腔游离气体，广泛肠道肠壁肿胀，并可见气液平面，考虑为消化道穿孔引起的腹腔感染，并发肠梗阻。血象明显升高（C反应蛋白>200mg/L，白细胞 14.95×10^9/L，中性粒细胞绝对值 12.99×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.00%）。因外院腹部CT胶片显示不清，不能明确穿孔部位。急诊复查腹部CT，阅片可见肝周游离气体明确，消化道穿孔诊断明确（见图1）。腹腔内肠管肠壁肿胀，可见多发气液平面，考虑为继发性肠梗阻。除外最常见的胃十二场溃疡穿孔及阑尾穿孔。可见左下腹肠道内“枣核”影（见图2），局部肠管肠壁肿胀最明显明显，并可见少量积液。考虑枣核所致小肠穿孔可能大。追问病史家属确认2天前患者进食大枣粥时不慎将枣核吞咽，根据腹部CT提示枣核影位置，反复腹部查体，通过观察患者表情，确认枣核所在部位为压痛最明显部位。综合患者病史、查体及辅助检查结果，考虑患者为肠道异物（枣核）所致小肠穿孔可能性较大。患者如不紧急实施手术治疗，腹腔感染继续加重，会危及老人生命。但患者超高龄，病程较长，全身状况差。心肺脑等重要脏器功能无法完全评估，且患有老年痴呆，围手术期无法配合治疗，围手术期风险极高。充分向患者家属交待手术的必要性及风险后，患者家属表示理解。急诊行手术治疗，术中探查，因患者既往上腹经腹直肌切口下方可见乙状结肠及大网膜粘连，乙状结肠与盲肠、末端回肠及右肝下方粘连，分离粘连，仔细探查腹腔。胃及十二指肠未见明显异常，结肠未见明显病变，距回盲部约160cm处可见小肠局部大量脓苔，肠壁可见异物（枣核）刺穿肠壁（见图3、4），局部炎症较重，肠壁糜烂，局部腹腔及盆腔可见淡黄色脓液，量约400ml。
病例二：腹腔隐形杀—腹内疝
患者韩##，女，93岁，既往冠心病、高血压病史25年余，长期口服药物治疗。患者入院前1天无明显诱因出现下腹部疼痛，为持续性绞痛，阵发性加重，伴有腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便。就诊于外院输液治疗后症状未见明显好转。进一步就诊于我院急诊。患者腹部较剧烈，腹部体征相对较轻，完善腹部增强CT后除外肠系膜血管疾病（肠卒中）可能。发现左下腹小肠腹内疝（见图5），并发肠坏死可能。如不急诊行手术可能会发生严重的腹腔感染，危及患者生命。但患者93岁的超高龄，既往有高血压及冠心病等内科疾病，围手术期发生心、脑血管意外及并发心肺肾等功能障碍等风险较年轻患者明显升高。充分向家属交待相关风险，患者家属表示理解。在麻醉科、重症医学科等相关科室的密切配合下当晚急诊行手术治疗。为了进一步明确诊断，行腹腔镜探查，探查见腹腔内大量血性腹水。距左下腹可见局部小肠坏疽缺血水肿（见图6），可见肠系膜根部束带压迫，肠绞窄诊断明确。决定行开腹探查，见距回盲部约40cm处可见部分小肠疝入乙状结肠系膜破损处，疝入小肠约30cm，肠管局部颜色发黑坏死，剪刀剪断肠系膜根部束带及周围粘连，松解疝环。将疝入小肠放回腹腔，温盐水浸泡小肠20分钟，观察局部坏死小肠颜色未见恢复，未见肠蠕动，未触及肠系膜血管搏动。行局部肠管切除（见图7），回肠-回肠顺蠕动侧侧吻合。术后患者入SICU恢复平稳后转回普通病房进一步诊治。给予抗感染、营养支持等治疗。术后患者恢复良好出院。
高龄患者的手术面临三大难关：一、是老人体器官储备能力下降，免疫功能减退，手术耐受性差；二是容易合并多种疾病，常见有高血压、糖尿病、脑血管病等，术后可能发生相关并发症；三是手术后恢复慢，术后容易发生肺部感染、静脉血栓及内脏器官功能不全等问题，因此对医生的外科技术、医院的综合实力要求更高。对于急诊手术，不论是医生还是病患及其家属，没有选择。换句话说，“选择如何治疗”完全取决于就诊医院的诊疗水平和患者和家属冒死一搏的决心。在做好充分准备的同时，多学科密切协作方能取得理想的疗效。随着我国社会人口的不断老龄化，接受外科手术的高龄患者有逐步增多的趋势，随着手术技术、麻醉水平和围手术期监护水平的不断提高，年龄已不再是手术的绝对禁忌证。
（图一） （图二）
（图三） （图四）
（图五） （图六）
（图七）
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