一、无免疫抑制剂时代的小肠移植

　　1959年，美国 Minnesota大学 Lillehe施行首例犬自体全小肠移植，开创了小肠移植先河。并于1967年进行临床小肠移植。但首次临床小肠移植手术是由美国Ralph Deterring医生在1964年实施的。1964-1972年，共进行8例人体小肠移植，由于术后缺乏强效的免疫抑制剂，患者术后最长存活时间为6个月。

　　二、“全肠外营养”出现后的小肠移植

　　20世纪70年代， Dudrick与Wilmore发明“静脉高营养” 并逐步应用于临床。客观上延缓了人们对小肠移植手术探索的迫切性，使小肠移植研究停顿了近15年。

　　三、环孢素A(CsA)时代的小肠移植

　　由于CsA 的出现，1985年，加拿大Cohen和同事们首先尝试将CsA应用于人体小肠移植术后的免疫抑制，但未成功。首例成功的临床单独小肠移植是在1988年由德国Deltz完成，患者成功地摆脱全肠外营养支持达4年之久。首例成功的临床肝-小肠联合移植是加拿大 Grant 等于1988年11月13日完成，应用CsA及OKT-3作免疫抑制药物，术后第8周开始完全经口饮食，并维持正常体重达2年之久。

　　1960年，Stazl教授建立“腹腔器官簇移植的动物模型”，开创了“腹腔多器官簇移植”先河。并于1983年完成首例临床腹腔多器官簇移植。这是1例由于游泳池意外事故导致小肠广泛切除合并肝功能衰竭的6岁女孩，接受腹腔多器官簇移植的器官包括胃、肝脏、胰腺、十二指肠、全部小肠、右半结肠和1个肾脏，非常遗憾的是这个女孩在术后4小时死于大出血。到了1989年，终于有了2例存活超过围手术期的病人，这2例病人成功的临床实践证明了在使用环孢素A作乍为免疫抑制剂的条件下，腹腔多器官簇移植可以获得所有移植的腹腔脏器的正常功能，然而非常不幸的是，这2例病人分别在术后192天和109天死于移植术后淋巴细胞增生病(PTLD)。1990年，首位治愈出院的腹腔多器官簇移植的病人在移植脏器功能正常10个月后，死于胰腺癌广泛转移。这都证明，环孢素A作为免疫抑制剂，可维持移植脏器的正常功能。

　　虽然较前进步，但在以CsA为基础的免疫抑制方案下的小肠移植患者，术后存活率仅0-28%，移植物存活率0-11%。1组应用CsA作为免疫抑制剂的6例小肠移植研究报告显示，病人平均存活257月。2例病人存活5.5年和5年。

　　四、新型免疫抑制剂时代的小肠移植

　　上世纪90年代，他克莫司(FK506， tacrolimus， Prograf)的问世开创了小肠移植新纪元。90年代后期进入IL-2受体抗体诱导时代。2000年后，抗胸腺球蛋白( Thymoglobulin)以及CD52单克隆抗体(Campath1H)诱导时代降临。近年来， Campath 1H诱导后、单用低剂量FK506、无激素维持方案已被全球最主要小肠移植中心(Pittsburgh大学、Miami大学)所采用。历经30余年发展，小肠移植已逐步发展成为肠衰竭的标准治疗方式。2003年以来，外科技术、免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术的进步使小肠移植术后生存率大大提高。

　　五、当今世界范围内小肠移植现状

　　1.东亚地区：小肠移植在东亚地区处于刚刚起步阶段。Taizo Hibi等总结了东亚地区：日本、韩国、中国台湾的小肠移植现状发现，自开展小肠移植以来，东亚地区总共对67位患者进行71次小肠移植，患者5年生存率为70%左右。70%患者移植肠功能正常，患者可恢复肠道自主性，摆脱全肠外营养。详细情况如表1.0所示：

　　2.中东地区：小肠移植技术发展相对滞后。全肠外营养支持技术仅仅在少数国家和地区开展。只有伊朗和土耳其具备开展小肠移植手术能力。加之肠康复技术不断提高且短肠综合症的非移植手术存在，小肠移植在该地区开展极少。自2012年开展首例以来，共开展单独小肠移植及腹腔器官簇移植20例。详情见表2.0所示：

　　3.拉丁美洲：肠衰竭的保守及手术治疗发展相对落后。地区内33个国家中只有6个可开展全肠外营养。自1968年开始不断尝试，2004年大规模开展。主要开展国家有哥伦比亚、阿根廷和巴西。截止目前，拉美地区总共开展135例小肠移植手术。92%（124/135）手术于2004年后开展。详细情况如图1.0所示。小肠移植患者术后1年、3年、5年、10年的生存率分别为67%、25%、7.5%、2.5%。小肠移植在该地区处于刚刚起步阶段，亟需建立肠衰竭诊治区域合作，确保小肠移植患者更好的预后。

　　4.欧洲：自1989年成功开展首例小肠移植以来，欧洲地区持续开展小肠移植手术，目前已开展400余例。详见图2.0所示。患者及移植物5年存活率分别为73%、50%，患者术后摆脱全肠外营养，恢复肠道自主性，生活质量极大提高。近年来，由于肠康复技术及肠衰竭多学科协作的日臻成熟，小肠移植数量有所下降。但对于晚期肠功能衰竭，保守治疗效果不佳的患者，小肠移植手术仍是最终、彻底的治疗方案。

　　5.美国：美国是目前全球开展小肠移植数量最多、技术最为成熟的国家。自1990年Grant报道首例长期存活的小肠移植患者以来，小肠移植历经30余年的发展，逐步发展成为技术成熟、效果确切的临床常规手术。2008年前，每年手术量呈逐年递增趋势。2008年达到手术量顶峰，年手术量约200例。之后逐步下降，2019年达到最低值，年手术量约80例。目前累计手术量约3078例。详见表3.0所示。

　　美国主要移植中心数据显示，小肠移植患者术后1年患者存活率为85%-90%，移植物存活率75%-80%。5年患者存活率为62%-66%。术后患者可摆脱肠外营养，逐步恢复正常生活。

　　美国小肠移植手术量下降的主要原因有二：1）肠康复手段的不断提高，加之肠康复新药如替度鲁胎的出现，使患者更倾向于保守支持治疗；2）为数不多的小肠移植专家的流动造成人才流失，也是造成手术量下降的重要因素。

　　但长期使用TPN可出现终末期肝损害等致命性并发症，导致至少60%%患者被迫进行肝肠联合移植或腹腔器官簇移植，病死率远远高于单独小肠移植患者。考虑到近几年肠康复技术的提高及30余年小肠移植的经验，美国小肠移植专家建议重新修订小肠移植适应症并建议具备小肠移植适应症的患者尽早接受小肠移植手术治疗，以争取更好的手术效果。如同肾移植之于肾功能衰竭患者一样，小肠移植也是肠功能衰竭患者的最终选择。

　　6.中国大陆：我国第一例小肠移植手术于1994年在南京军区总医院黎介寿院士主持下完成，为共和国首例、亚洲首例小肠移植手术。之后在黎院士带领下，团队陆续完成20余例小肠移植手术。1999年，第四军医大学西京医院完成国内首例活体小肠移植手术，患者已正常生活20余年。据报道，国内目前完成小肠移植及腹腔器官簇移植手术近百例，术后效果良好，患者可摆脱全肠外营养，恢复经口进食。

　　六、总结

　　经过30余年发展，小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术已取得极大进步，使得小肠移植逐步发展成为治疗肠功能衰竭的技术成熟、效果确切的临床常规手术。虽然近年来，由于肠康复手段及肠衰竭非移植手术技术的不断提高，小肠移植手术量出现暂时性降低，但小肠移植仍是晚期肠功能衰竭，保守治疗效果不佳患者的最终、彻底的治疗方案。

　　文：朱长真  李元新

　　器官移植中心 小肠移植中心

　　清华大学附属北京清华长庚医院 

联系电话：13552587121

　　北京清华长庚医院小肠移植专家

　　李元新  国内小肠移植、肠功能障碍及衰竭相关复杂疾病知名专家，医学博士、主任医师、清华大学附属北京清华长庚医院胃肠外科主任。曾赴美国匹兹堡大学器官移植中心学习小肠移植和腹腔多器官移植技术，回国后对小肠移植关键技术进行改进，实现小肠移植关键技术突破。完成小肠移植手术20余例，是国内少数能独立完成小肠移植工作的医生之一。曾执笔撰写我国第1版《小肠移植临床技术操作规范》和第1版《小肠移植诊断与治疗指南》。参编著作多部，撰写包括《移植学》和《腹部器官移植手术学》等小肠移植和腹部器官簇移植章节。小肠移植是肠功能障碍治疗的重要技术，2010年黎介寿院士团队完成的《肠功能障碍的治疗》获国家科技进步一等奖，作为团队核心成员获此殊荣。

　　朱志东   医学硕士，副主任医师，担任中华医学会器官移植分会 胰腺小肠移植学组委员、中国医疗保健国际交流促进会 肝移植分会委员、全军普通外科专业委员会 门脉高压学组委员。参编器官移植著作多部，发表器官移植相关文章多篇。荣获军队医疗成果一等奖，二等奖，北京市科学技术二等奖，中华医学奖二等奖，华夏医学奖二等奖。荣立三等功，军队科技人才二类津贴等 。