一、短肠综合征的非移植手术治疗——概述

　　短肠综合征（Short Bowel Syndrome，SBS）是由于小肠消化吸收面积大量减少而引起的营养不良综合病征（具体的定义和临床表现我们上一篇讲过，有兴趣的小伙伴可以往前翻一翻）。目前而言，大部分患者经过循序渐进的肠康复治疗，配合合适的外科手术治疗，可以耐受“短肠”的生活，重拾人间烟火，重获“吃”的能力。肠康复治疗和肠外营养支持，是短肠综合征治疗中“非常非常非常”重要的一部分（重要的事情说三遍！请大家不要因为这篇文章是介绍手术治疗的，就产生一种先入为主的错误观念，误以为所有的短肠综合征都要手术治疗），关于肠康复治疗和肠外营养营养支持，我们有机会的话会展开讲。这篇文章呢，小编想和大家分享一下短肠综合征的非移植手术治疗。

　　当小编第一次听说“短肠综合征的非移植手术治疗”这个概念的时候，是满头问号的：什么情况啊？都短肠了，肠子都没多少了，还手术？？这样还能切？？！这里忍不住插一句，不知道大家有没有和小编一样的刻板印象，对外科手术的印象，停留在传统的“切切切”时代，切肿瘤、切肠子、切肝脏、切胃……觉得外科医生就会做减法，不会做加法。其实随着现代医学技术的发展和创新，外科医生已经不再是传统的“剪刀手”了，他们还有很多神奇的修复技能，希望这篇文章的介绍，可以给大家带来一些新思路。

　　回归正题哈，短肠综合征的非移植手术治疗，这个概念呢，从20世纪80年代就有，40多年的发展历史，有的观念和手术被淘汰了，有的观念正在实验。大家可以带入一下外科医生的思路，小肠因为“太短”而功能不足，那么用什么办法让它恢复功能呢？一种思路是让食物在小肠停留时间长一点，可以理解成让小肠“加班”。人为制造机会，让食物和小肠接触时间变成，小肠“干活”的时间长了，那是不是可以吸收更多一点营养？以往的小形倒置术、结肠间质术、人工瓣膜术、小肠环形吻合术等等，都是按这个思路设计的。这些手术，大家如果感兴趣，可以去查一查，这里就不展开讲了，因为这个思路没有经受住实践的考验，成功率不高，并发症不少，逐渐被临床淘汰了。

　　那么另一种思路，短肠短肠，问题就在“短”啊，把肠子变“长”可以吗？哈哈，恭喜大家，这个想法可以有，和目前的主流想到一块儿了。但是小编想提醒大家一点，把肠子变长，不是想象中那么简单。不是说接上一段肠子，它变长了，就能用了。大家可以看图1，我们正常的小肠，都有一大片连着它的扇形黄色部分，叫肠系膜。它们看起来像脂肪，其实里面有丰富的血管，是小肠能好好工作的重要后勤保障，保证了小肠的血供，把小肠本身“喂饱”了，它才能好好干活。离开了肠系膜的供养，小肠就算长度再长，也没法工作。那么我们想把小肠延长，就不仅仅是接肠子的问题了，一定要同时考虑到怎么处理肠系膜。

　　好，了解了肠系膜的重要性，那么怎么才能在兼顾肠系膜的同时延长小肠呢？有没有可能绕开肠系膜这个难题？小编这里想把复杂问题简单化，只介绍目前临床上用的比较多的“主役”选手，目前主要有三种术式，分别是小肠缩窄延长术（longitudinal intestinal lengthening and tapering procedure，LILT）、连续横向肠管成形术（Serial transverse enteroplasty，STEP）、螺旋延长缩窄术 intestinal lengthening and tapering，SILT）

　　二、小肠缩窄延长术（LILT）

　　先说说历史最久远的这个，LILT手术，这个手术是1980年Bianchi团队首先提出的，也叫Bianchi术。这个手术通俗得讲就是把扩张的肠子切开，这样就有了两段细一点的肠子，再把这两段细一点的肠子接上。大家看图2，小编求生欲满满得觉得大家看图可能比文字更直观。这个手术是不是看起来很“容易”就把肠子延长了一倍，要是我原来的小肠只有50cm，好像一下子就可以拥有100cm的小肠，听起来好像很快就可以恢复吃的能力了。大家都看到了，小编把容易二字打了引号，看起来容易，实际操作难度真不小。大家看图2的黄色肠系膜部分，脑补一下，怎么才能在不知道里面血管分布的情况下，不影响血供把肠系膜分开？有没有一种两眼一抹黑、手里没工具但是被迫扫雷的感觉？大家再看小编圈起来的地方，都有针脚，这些就是肠子被切开之后要缝起来的地方，再脑补一下，这些人为切开又缝上的地方，容易长上吗？万一长不上怎么办？肠子里面的脏东西是不是就流到肚子里，引起严重感染了。所以这个手术优缺点都十分鲜明，优点是疗效明确，确实能把肠子变“长”，恢复肠功能，也没有很大改变小肠本身的结构；缺点就是手术难度大，肠系膜很难处理，术后吻合口瘘、腹腔感染的风险不小。

　　三、连续横向肠管成形术（Serial transverse enteroplasty，STEP）

　　这个手术是2003年Kim团队首次提出的，手术主要是通过吻合器垂直于肠管长轴进行“Z”字切割，不完全离断小肠，但是能延长小肠长度。小编继续弱弱得请大家看图脑补（图3）。看图我们可以发现小肠没有“断”，但是延长了。动物实验研究显示，这个手术可以明显延长肠道，平均延长64%。相较于刚刚介绍的LILT手术，这个手术优点多多：第一，绕开了分离肠系膜这个难题，大幅度减小损伤肠道血供的可能；第二，没有肠道和肠道的吻合，术后饮食恢复快，术后吻合口瘘的概率低；第三，LILT手术只能把扩张肠道直径减少一半，这个STEP手术可以由外科医生制定缩窄的程度，有一定的可选择空间；第四，这个手术可以重复进行，也就是说如果自身小肠的代偿能力天赋异禀，可以多次延长小肠，还可以用于LILT术后再次肠道扩张的患者。那么这个手术好处这么多，有没有缺点呢？有，STEP手术改变了肠壁肌肉纤维的走向（没错，小肠有肌纤维，还有好几层~脑补不出来的小伙伴可以拉到文末，看图），会影响小肠蠕动，引起肠梗阻等不良事件。如果手术操作不当，很容易造成大量肠憩室。

　　四、螺旋延长缩窄术（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT）

　　上面介绍的两个手术方式，都有一个前提条件，那就是肠管哟要足够粗，要扩张到直径≥4 cm，那么要是肠管就是不扩张，还有办法延长肠管吗？有的，作为上面两种方式的补充，2011年，Cserni等人的团队首先提出了螺旋延长缩窄术（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT），手术方式就是沿着肠管的长轴，呈45-60°螺旋形切割（还记得刚刚的STEP手术是垂直切割吗？），切完之后，将肠管前壁长轴沿中线旋转180°，拉到后面和后壁做吻合。这个手术方式比较抽象，小编再次恳请大家发挥想象力，看看下面几张图脑补一下（图4），想象一下小时候玩的弹簧圈，实在想象不出来的话，也不必纠结，知道有这个方式就行。这个手术2012年首次用于短肠综合征的患儿。2018年发表过一篇文章，研究了5例患儿，他们的肠管长度中位延长56%，并且减少了对于肠外营养的依赖。这个手术很新，数据不多。它的主要优势是，它可以应用于肠管没有明显扩张或者肠系膜纤维化的患者；它在缩窄肠管的同时，维持了肠壁肌肉纤维走向，降低肠梗阻风险。

　　五、小结

　　下面这个表格（表1）简单总结了一下今天介绍的术式。看得出来，针对短肠综合征的手术方式近年来不断创新，术后摆脱或者减少肠外营养依赖的概率较高，是治疗短肠综合征有效方式。小编还是忍不住要叨叨一下，肠康复治疗、肠外营养支持是治疗短肠综合征必不可少的环节。短肠患者首先要恢复肠功能，然后再做延长肠管的手术，才有意义。如果反复出现TPN不耐受、TPN并发症、中心静脉血栓、肝功能衰竭、超断肠综合征等等情况，那么光延长肠管是不够的，针对不同患者的具体情况，需要考虑小肠移植。 

　　                                                                                   朱长真 黄诗烨

　　                                                                                    清华大学附属北京清华长庚医院

　　                                                                                     器官移植中心 小肠移植中心 胃肠外科

　　小肠移植专家

　　李元新  国内小肠移植、肠功能障碍及衰竭相关复杂疾病知名专家，医学博士、主任医师、清华大学附属北京清华长庚医院胃肠外科主任。曾赴美国匹兹堡大学器官移植中心学习小肠移植和腹腔多器官移植技术，回国后对小肠移植关键技术进行改进，实现小肠移植关键技术突破。完成小肠移植手术20余例，是国内少数能独立完成小肠移植工作的医生之一。曾执笔撰写我国第1版《小肠移植临床技术操作规范》和第1版《小肠移植诊断与治疗指南》。参编著作多部，撰写包括《移植学》和《腹部器官移植手术学》等小肠移植和腹部器官簇移植章节。小肠移植是肠功能障碍治疗的重要技术，2010年黎介寿院士团队完成的《肠功能障碍的治疗》获国家科技进步一等奖，作为团队核心成员获此殊荣。

　　朱志东  医学硕士，副主任医师，担任中华医学会器官移植分会 胰腺小肠移植学组委员、中国医疗保健国际交流促进会 肝移植分会委员、全军普通外科专业委员会 门脉高压学组委员。参编器官移植著作多部，发表器官移植相关文章多篇。荣获军队医疗成果一等奖，二等奖，北京市科学技术二等奖，中华医学奖二等奖，华夏医学奖二等奖。荣立三等功，军队科技人才二类津贴等。