北京清华长庚医院5月17日（通讯员吴巍巍 杨宇） 5月17日是世界高血压日。高血压是一种严重危害百姓健康的慢性疾病，是导致冠心病、心力衰竭、脑血管疾病（脑卒中、脑出血）、慢性肾功能不全、外周血管疾病的重要危险因素。中国心血管流行病学数据显示目前我国高血压患病人数为2.7亿，2017年我国35岁以上居民高血压患病率为37.2%，但只有36.0%居民知晓自己罹患高血压，22.9%患者服用降压药物，5.7%患者得到控制。对于多种药物同时服用仍难以控制的高血压，要筛查肾动脉狭窄因素。

　　

　　问：什么是肾动脉以及肾脏都有哪些功能？

　　答：肾脏动脉是躯干主动脉直接分出来的一个很重要的血管，它主要是供应肾脏血运，供应肾脏的营养。所以，肾脏动脉的狭窄或者闭塞，对肾脏的功能有很大的影响。

　　首先，谈谈肾脏的功能。除了产尿、排尿，肾脏还有分泌的功能，它会分泌肾素、血管紧张素和醛固酮，这一种激素形成一个内分泌系统。这个系统控制着血液中的一些特殊成分，比如，电解质钾、钠等。其次，肾脏还有控制血管的收缩和舒张功能，是控制血压的一个重要系统。在肾脏血管受到影响的情况下，这个系统，包括肾脏的排尿和产尿功能，都会受到影响。患者因肾动脉狭窄引发的高血压，我们叫做肾性高血压，有时也称作恶性或者顽固性高血压。这种高血压常会高达180、190甚至200毫米汞柱以上，很难用药物控制。随后，患者会因为血管逐渐狭窄直至闭塞，导致整个肾脏的功能受到影响。甚至会出现肾脏萎缩。

　　通常所知，肾脏是人体的一个重要器官，它最重要的作用就是通过尿液排泄血液中的一些代谢废物。除此之外，它还有调节人体内分泌、造血、调节血压等作用。总之，如果供应肾脏的血管发生了问题，这个重要的器官就受到了威胁。肾脏的血管是供养、维护肾脏的重要途径。

　　

　　问：肾动脉狭窄的原因是什么呢？

　　答：肾脏动脉狭窄可以发生于各种年龄人群中，以中老年人为多见。其中中老年人的肾动脉狭窄多是由于动脉硬化引起，而年轻人的肾动脉狭窄多是由于大动脉炎或肌纤维发育不良引起。

　　在临床上因动脉硬化引起的肾动脉狭窄比较多见，病变的特点是动脉硬化斑块造成了肾动脉狭窄或闭塞。这种病变多数发生在肾动脉开口部位，比较局限。除此之外，年轻人或者是儿童，可能会由于一种特殊的疾病造成肾脏动脉狭窄，这种疾病在医学上叫做肌纤维发育不良。

　　另一种导致肾脏动脉狭窄的疾病是大动脉炎，多见于青年女性。此外，还有多种原因可以造成肾脏动脉狭窄，临床上最常见的就是动脉硬化斑块造成的狭窄。

　　

　　问：肾动脉狭窄对人体会有哪些危害呢？

　　答：轻度的狭窄还不至于造成肾脏功能危害。当狭窄严重到一定程度时，一般来说是大于70%的程度，会造成供应肾脏血流的减少，肾脏功能也会受到影响。狭窄越重，这种影响就越大，对肾脏的威胁就越大。

　　另外一种现象是当肾脏动脉狭窄到一定程度，肾脏会缺血，在缺血的前提下，肾脏会产生一种物质，这种物质会造成患者的血压反射性增高，医学上叫做肾血管紧张素—醛固酮系统的变化，造成高血压状态，严重的时候药物难以控制。在临床上我们称为肾性高血压。

　　因此，肾动脉狭窄有两大主要危害：一是对肾脏功能本身的影响；二是肾性高血压。当然还可能引起其他疾病，如肺水肿等。这就是肾脏动脉狭窄带来的后果。可见，肾脏动脉狭窄不可忽视，这是一个比较严重的疾病，应该早期治疗。

　　在临床上有过这样的病例，有些老年人平时有高血压、糖尿病、动脉硬化等症，却不注意全身血管的检查。得了肾脏动脉狭窄没有及时发现，突然有一段时间，血压出现了恶性的征兆，吃降压药也不能控制。查体时也仅仅是注意抽血化验、查肝功等，忽视了对血管的检查，结果出现肾脏功能的严重损坏。血管狭窄越来越重，肾脏也发生萎缩，最后出现尿毒症。

　　肾脏动脉狭窄患者通常自己不容易发现，而更多地需要借助医生帮助检查，接受一些特殊的仪器判断。这是一个关键问题，无论是患者，还是查体医生，都应该想到：出现了高血压，或肾功能变化，一定要检查一下肾动脉血流情况。

　　

　　问：哪些检查能帮助确诊肾动脉狭窄呢？

　　答：除了高血压和肾功能变化等临床症状可以提示我们想到肾动脉狭窄的可能外，许多病例在得病早期并没有任何症状，有时是在体检中发现有肾动脉斑块或出现了狭窄。那么都有哪些检查能帮助发现或确诊肾动脉狭窄呢？第一，做彩超，就是彩色多普勒超声。它在诊断血管疾病的方法里，起着举足轻重的作用。彩色多普勒超声检查相对比较准确，通常有经验的超声医生能够比较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄的部位、狭窄部位的血流速度、肾脏的大小等。

　　第二，做CT血管成像，也就是我们通常说的CTA，是很好的检查方法。做CT血管成像，需要往静脉里注射一种特殊的药物，就是通常说的血管造影剂。这种造影剂，一般对肾脏是有一定损害的。如果说患者的肾脏功能已经有一些变化或者很不好了，这时候用造影剂会增加肾脏的负担，应当谨慎。一般医生是有相应措施的。患者在做CTA检查的时候，如果知道自己肾脏功能不好，该怎么办呢？在做这个检查之前的几个小时，要大量饮水，稀释自己的血液，多排尿。有助于帮助将造影剂尽快排出体外，从而减少造影剂对肾脏的损害。

　　第三，做核磁检查。核磁血管成像也是一个比较好的检查方法。但是核磁的显影剂对肾脏也有一定的损害，也是应该警惕的。

　　对于肾脏血管狭窄患者，我们不仅要了解血管的狭窄程度、部位、范围等，还要了解肾脏目前所处的功能状态。这种功能状态除了检查患者的尿量是不是正常，肾脏功能的化验指标是不是正常以外，还需要一种叫做同位素的特殊的扫描检查，我们叫做肾血流图。肾血流图检查，是利用将同位素打入静脉之后，通过一种仪器追踪，然后同位素通过尿液排泄。利用这个过程来了解两个肾脏各自所处的功能状态，包括肾脏的血流情况、功能尿液的排泄情况等。

　　第四，做动脉造影。前面说的这些都是无创的检查方法。通常医生在选择治疗方法的时候，会先选择无创伤、创伤小的检查，如果进一步深入了解病情，会在最后再考虑选择对患者有创伤的检查方法。比如，我们最后要考虑动脉造影。

　　动脉造影是一种有损伤的检查，前面说过，它需要动脉穿刺、插管，需要在导管室或复合手术室中进行，在X光机的监视下完成，也需要造影剂，因此这种方法不作为初步的检查。只是由于如果患者准备做球囊扩张，或者放支架，就一定要通过动脉造影的方法来完成肾脏动脉的球囊扩张和支架植入。另外，在做其他部位的动脉造影治疗的时候，比如，做下肢动脉造影，或者其他血管病变的处理时，我们可以对可疑有肾动脉狭窄的患者进行一个造影，借助这个机会同时了解肾脏动脉是不是伴随有疾病，这也是一个顺便可以进行的工作。当然这要有根据、有指征地进行。

　　

　　问：怎样治疗肾动脉狭窄呢？

　　答：肾脏动脉狭窄，治疗上无非就是两类：一类是外科干预的方法，就是采取外科手术或血管腔内介入治疗（球囊扩张或支架植入）的方法。另一类，就是服用药物的保守治疗方法。怎么来选择这两种不同的治疗方法呢？原则是：第一，肾脏血管狭窄的程度；第二，肾脏功能受影响的程度；第三，肾血管源性的高血压情况。如果这几种情况都很明确，就必须采取积极的外科干预方法。目前认为，肾动脉狭窄程度达到70%以上就一定要进行外科干预治疗了。否则，狭窄程度进一步加重，必然会严重影响肾脏血流供应，会导致肾功能的损害，并引起严重的高血压等。如果肾动脉狭窄的程度比较轻，狭窄程度不到70%，肾血流量影响不大，通常可以密切地观察，可以通过服用药物来控制。

　　因造成肾动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，因此在治疗上也要服用一些控制动脉硬化斑块进展的药物，比如，控制血脂、抗血小板等，同时要戒烟控制糖尿病等。这些方法可以起到延缓或者控制血管狭窄的发展的作用。当然，如果肾脏功能不好，比如，糖尿病患者，可能会有糖尿病肾病等，那么可以服用一些保护肾脏功能的药。在选择药物治疗其他疾病的时候，也要注意药物是否会损害肾脏。

　　需要强调的是，因动脉硬化引起的肾动脉狭窄的患者由于全身性动脉血管硬化的存在，因此，其高血压可能是由于动脉硬化引起的，这是因为动脉硬化本身可以引起原发性高血压。在治疗中，控制高血压、控制血脂、戒烟、健康合理饮食、避免食入对肾脏有损害的食物或者药物等，都是保守治疗的重要内容。

　　目前肾动脉狭窄治疗的方法主要有两类，一类是通过血管腔内采取微创介入治疗，就是通常所说的肾动脉支架。放支架的目的，是把狭窄的部位通过一个特殊合金的支架撑开，恢复肾脏的有效血流，实现治疗肾脏动脉狭窄的目的。这种治疗方法创伤很小，通常选择在股动脉做动脉穿刺，通常导丝、导管把支架输送到病变的部位，并通过球囊扩张将支架牢固贴合支撑在肾动脉狭窄的部位。手术创伤很小但技术要求高。

　　对于有些肾动脉狭窄病变是不适合放支架的。比如前面讲到的，年轻人和小孩的肾血管肌纤维发育不良这种疾病，通常只做球囊扩张就可以了，不需要放支架。对有些大动脉炎的病变，有时只做球囊扩张也可以。但是大动脉炎的治疗是很复杂的一个综合内容，会在单独的章节里谈到。而动脉硬化性肾动脉狭窄，在肾脏动脉开口病变部位通常需要放支架治疗。

　　另一类外科治疗就是手术治疗。手术治疗需要有经验的血管外科医生操作。手术是一个创伤比较大的治疗方法。它的目标有两个，一个就是直接把肾脏动脉狭窄部位的斑块剥除，即肾脏动脉内膜斑块切除。由于肾脏动脉开口是在主动脉上，手术中要解剖主动脉，所以创伤较大。

　　另一个目标是借助血管搭桥的形式实现。如果病变难以剥离而放支架又很困难，就可以选择搭桥。这个桥可以借助人体自身的隐静脉。取一段下来，移植到肾动脉狭窄病变的两端，一端接到主动脉上，另一端接到肾动脉上。

　　最严重的也是我们最不希望看到的是，当肾脏动脉狭窄非常严重时，造成了肾脏功能的完全丧失，同时伴有难以控制的高血压时，通过放支架，甚至通过搭桥都不能恢复肾脏功能，就需要把肾脏切除掉，否则这个肾脏导致的难以控制的恶性高血压对人体危害极大，只有切掉这个病变的肾脏之后，高血压才容易得到控制。

　　问：肾动脉支架后需要注意什么？

　　答：肾动脉支架后并不是进了保险箱，还是需注意许多问题的：①继续坚持针对病因进行治疗，如治疗动脉硬化、大动脉炎等；②坚持用药，除了治疗原发病药物以外，还要服用抗血小板药物，防止支架出现再狭窄和血栓形成；③继续控制高血压和保护肾脏；④一定要定期复查，及时了解肾脏支架的通畅情况和肾功能的变化情况，发现问题及时解决，以防后患。