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清华长庚血管外科为急性心梗合并心衰植入IABP患者成功完成颈动脉内膜剥脱手术

  北京清华长庚医院9月22日电(通讯员 赵克强)邵先生,今年62岁,反复胸痛1年,加重2个月,期间头晕、黑矇、肢体一过性麻木、无力反复发作,在当地医院心电图提示前壁心肌梗塞,超声心动图提示左室壁节段性运动不良,完善冠脉造影示三支弥漫严重狭窄伴钙化,无法进行介入治疗。同时发现严重颈动脉狭窄。曾在当地计划行心脏手术,因脑卒中风险较高,未实施手术,本次由于病情加重由急诊收住CCU。诊断:急性非ST段抬高型心肌梗塞 急性心衰 急性肾衰,经抢救后植入主动脉球囊反搏(IABP),床旁持续血液滤过(CRRT)维持重要脏器功能。超声心动提示:左室射血分数:35%,左心增大,肺动脉主干内径增宽,二尖瓣大量反流,主动脉瓣中量反流,三尖瓣大量反流。

  因患者冠脉多支病变严重狭窄伴钙化,无法进行介入微创治疗,且心脏二、三尖瓣重度返流,拟于体外循环辅助下行冠脉搭桥及瓣膜置换手术;但术前颈动脉超声发现弓上动脉多支病变,左侧颈内起始部70-99%狭窄,右侧颈内动脉闭塞,右侧椎动脉开口处狭窄70-99%狭窄。术中脑梗塞风险极高,请血管外科赵克强副主任医师会诊协助治疗弓上病变。考虑到患者肾功能不全,颅脑动脉+颈动脉CTA造影剂用量较大可能导致肾功能恶化,且双侧股动脉入路已经被占用,赵克强选择经上肢入路为患者进行了全脑动脉造影术前评估(图1-2),造影剂总用量仅仅30ml,避免肾功能进一步恶化。

  患者的全脑造影提示多发颅内病变,左侧颈动脉为前循环唯一供血动脉,且有起始部重度狭窄,具备绝对手术指征,因患者拟行开胸冠脉搭桥及瓣膜置换,不能进行阿司匹林+波立维双抗治疗(颈动脉支架手术围术期需要双抗),且围术期需要IABP及CRRT的持续支持,支架手术常用的股动脉入路被占用,经多学科MDT讨论,决定给予患者全麻下行颈动脉内膜剥脱术,经过充分的术前准备,赵克强教授在的脑氧监测下(图3、4)为邵先生顺利实施了颈动脉术中转流,斑块剥除、补片成型术,术后脑氧较术前明显改善,斑块病理提示:斑块内出血、纤维帽破裂,为不稳定斑块,避免了邵先生在心脏手术过程中出现严重的脑卒中事件。术后返回病房,精准调控血压、心率,伤口1周后拆线,为邵先生之后的心脏手术做好了充分的准备。

 

  

  

  什么是颈动脉狭窄

  颈动脉壁分为内膜、中膜和外膜三层,超声下内中膜厚度(IMT)一般小于1mm,超过1.3mm就判断为颈动脉斑块,形成颈动脉斑块最主要的病理机制是动脉粥样硬化。

  据统计,美国40岁以上人群超声筛查62%存在颈动脉斑块,我国的超声筛查结果也显示中老年人颈动脉斑块的检出率达到60.3%。因此发现颈动脉内中膜增厚或斑块,管腔未狭窄时不用过分担心。但是,颈动脉内中膜增厚或斑块往往提示人体全身动脉硬化的状况,需要加以重视,定期复查。  

  颈动脉狭窄与脑卒中的关系

  北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(NASCET)发现,在18个月的内科药物治疗期间,狭窄程度为70-79%的患者年卒中风险为19%,狭窄程度为80-89%的患者年卒中风险为28%,狭窄程度为90-99%的患者年卒中风险为33%;并且上述概率逐渐累积。

  颈动脉狭窄常见的临床症状包括短暂性脑缺血发作(TIA),即“小卒中”:突然发生头昏目眩,一侧眼晴暂时性发黑,胳膊、腿发麻无力,言语不清,一侧肢体无力,持物不稳,口角歪斜等,常于24小时内恢复。这些表现是由于颈动脉粥样硬化斑块脱落,导致颅内小动脉栓塞所造成的,也是重要的“预警”信号,如果继续发生较大斑块脱落,造成相对粗大的颅内动脉栓塞,可导致急性脑梗塞,便会引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能的障碍等。另外,还可能因为颈动脉狭窄而导致的脑供血不足,而造成慢性脑损害症状,可引起智力和认知能力等高级智能活动的受损。  

  颈动脉狭窄的影像检查手段,如何判断斑块是否稳定

  颈动脉彩超检查能够做出初步判断,但其受检查技师操作经验及主观判断影响大。为了进一步指导手术治疗,还需要明确颈动脉狭窄部位、长度以及程度、斑块成分等详细信息。颈动脉血管造影(DSA)能准确检查出动脉狭窄的程度和范围,是诊断头颈部动脉病变的金标准。近年来,应用超声造影、CT血管增强(CTA)以及磁共振斑块分析(MRI)等技术,同样可以得到全面的斑块信息,通过三维建模从不同的角度显示血管结构,良好地识别不稳定斑块。

  如果斑块增大到一定程度,就要及时行斑块稳定性评估,如果超声造影提示:斑块内有大量新生血管形成,斑块纤维帽不完整;斑块高分辨核磁分析提示:斑块内出血及存在大的脂类核心、纤维帽破裂等情况,说明斑块极不稳定,脱落导致远端脑梗塞风险较大。  

  术前斑块的影像学评估

  

  颈动脉狭窄的规范化治疗

  如果斑块厚度在2mm以内,无明显头部缺血症状,首要治疗措施是稳定斑块、延缓斑块生长。控制诱发颈动脉斑块的危险因素,控制血压、血糖和血脂;避免高盐高脂饮食,吸烟的人要戒烟,养成良好的生活习惯,保证睡眠质量,加强运动,每年复查颈动脉超声,监测斑块的变化。

  斑块厚度在2-3mm之间,超声提示血流速度没有变化,部分患者合并危险因素较多,需服用抗血小板药物。如果调整生活方式后血脂仍高,建议使用他丁类降脂药物,要求低密度脂蛋白控制于2.5mmol/L以内。

  如果斑块厚度超过3mm以上,超声提示血流速度增快,尤其合并TIA等脑缺血症状患者,建议全面评估斑块性质。

  目前还没有一种药物能够确切消除颈动脉斑块,但调整生活方式,控制危险因素,可以延缓斑块的生长。很多保健品鼓吹能够消除斑块,清理血管,请大家莫要相信。

  颈动脉狭窄的手术方式

  当斑块增大,引起重度颈动脉狭窄(狭窄程度>70%)或有“预警”信号的有症状颈动脉狭窄(狭窄程度>50%)就需要进行手术治疗。

  颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准。大量的临床研究已经充分证明了颈动脉内膜剥脱手术剥除斑块预防脑卒中的安全性、重要价值和有效性。一位有经验的血管外科医师可以娴熟的完成该手术,术中适当的应用转流管以及补片增加了手术的安全性,提高了疗效。

  近年来,随着微创治疗技术的进步,尤其是脑保护装置的应用,颈动脉球囊扩张支架植入术在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多。而且,该技术的优势明显:创伤小,恢复快,住院时间大为缩短,特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可以优先考虑该治疗措施,可以减少心肌梗死的发生。

  北京清华长庚医院血管外科是国内为数不多能够同时开展颈动脉内膜剥脱术和颈动脉球囊扩张支架植入术的单位之一,依托清华大学雄厚实力,所有患者术前进行全面的斑块稳定性评估,可以根据患者病变特点、斑块性质以及伴随疾病等多方面因素,针对性选择最合适的手术方案。