北京清华长庚医院8月18日电（作者：王兰 杨晓娟）地高辛是是强心苷类的代表药，临床可用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等引起的急慢性心力衰竭。其在明确的药物治疗效果之余，也是发生药物相互作用最多的10种药物之一，不良反应发生率高达27%。当地高辛与其他药物联合使用时，易因药物间的相互作用导致其血药浓度偏高或降低，同时疾病或药物应用可能导致肾功能损伤、电解质紊乱等，均影响体内地高辛的血药浓度变化。因此地高辛治疗药物监测为药学服务重点服务范畴。关于地高辛的治疗窗，目前临床上被广泛采用的地高辛的治疗浓度为0. 5-2.0ng/ml，大于2.0 ng/ml时易发生中毒；低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时及时血药浓度较低也可能发生中毒。需要强调的是，地高辛个体化药学服务不能只依赖单纯的监测结果范围，推荐对于血药浓度异常波动者，综合药物治疗管理方法和或药物基因检测技术为患者制定个体化给药方案以实现安全、有效、经济的药学服务原则。

图一 地高辛血药浓度监测说明

我院1例患有扩张型心肌病合并地高辛中毒的病例血药浓度监测结果提示为3.892 ng/ml（>2.0 ng/ml），停药后连续监测10日后方才降至2.0 ng/ml以下。在排除实验技术因素后，实验室专职药师应用治疗药物管理方法分析患者住院前后药物治疗过程，结合治疗药物监测和药物基因检测两大技术手段，从基因多态性、地高辛用法用量、联合用药、生理病理因素等多角度分析该患者停用地高辛后，其血药浓度连续10日超危急值原因，并提出重整药物建议方案，患者预后良好。

图二 本案患者血药浓度监测结果

图三 本案患者药物基因检测结果

图四  个体化药学服务模式

本案中，我们应用的专业技术之一，药物代谢基因型检测技术，对于应用地高辛前的剂量调整以及不良反应发生概率的预判具有重要指导意义。地高辛在肠道的吸收及肾脏中清除主要受到P糖蛋白调控，而P糖蛋白受到三磷酸腺苷黏合转运体ABCB1基因编码，ABCB1基因多态性可影响地高辛在体内的转运，从而导致地高辛血药浓度个体差异。研究显示ABCB1(3435T>C)(rs1045642)携带T等位基因患者服用常规剂量地高辛，可能导致血药浓度过高而诱发毒性反应。服用相同剂量地高辛后，纯合突变TT单倍体型个体的地高辛生物利用度大于野生纯合CC单倍体型，地高辛血药浓度更高，较易发生药物不良反应。就本案患者，经与临床医师沟通，送检药物基因检测提示其ABCB1(3435T>C)（rs1045642）检测结果为TT纯合突变型，理论上患者代谢地高辛能力低，其血药浓度水平较其他基因型升高，该检测结果一定程度可解释患者地高辛在体内蓄积的内源性因素。药物基因检测技术手段对于此类合并多种基础疾病的患者，其治疗药物监测结果个体差异性提供一种切实可行的技术分析手段，作为一种补充途径实施个体化给药方案。

图五 地高辛药物基因示意图