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康复医学科-《类风湿性关节炎》

  什么是类风湿性关节炎

  类风湿性关节炎是一种广泛且顽固的慢性疾病,病况轻微时,仅有局部关节僵硬疼痛,严重时则会引起全身的关节肿胀疼痛及损坏,甚至造成残障。起因于身体内抵抗病菌的免疫系统发生问题,产生许多不必要的自体抗体,如:类风湿性因子,破坏身体正常的结构,引起发炎反应。最常侵犯的部位是四肢小关节,其次是肌肉、肺、皮肤、血管、神经、眼睛等,因此是一种全身性的疾病。

  致病原因

  一、自体免疫

   ()自体抗体与抗原反应形成免疫复合体,活化了补体系统,进而在滑膜组织吸引中性白血球、淋巴球等。

   ()引起发炎反应使得滑液膜发炎及滑膜层增厚,以致血管新生进而导致关节破坏与变形。

  二、遗传基因:与HLA-DR4HLA-DR1TNF-α等基因有关。

  如何诊断

  早期发现以预防类风湿性关节炎的不可逆病变,是诊断的第一要务,但必须由医师数次诊查后,才能确定诊断。有鉴于此,美国风湿病学院于1987年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准,但要注意的是以下第一到第四点必须存在六星期以上。

  一、关节及关节附近在早晨起床时,有僵硬感觉(特别是睡醒后),且超过一小时以上。

  二、有三个以上的关节区发生关节肿胀(指特定的14个关节区,包括:两侧的肘关节、腕关节、指骨掌骨间关节、近端指骨间关节、膝关节、踝关节和足部的跖趾关节等,各算一个关节区)

  三、关节肿胀包括手部的关节(即近端指骨间关节或指骨掌骨间关节或腕骨间关节)

  四、关节肿胀呈现左右两侧对称性。

  五、类风湿性因子检查阳性。

  六、出现皮下类风湿性结节。

  七、手部X光检查呈现典型的关节炎变化。以上七点可能在疾病过程中陆续出现,并不一定会同时出现。有些病人开始是比较不典型的表现。所以,需经过专科医师之鉴别诊断排除其他多发性关节炎的原因,如能早期发现就能够提早治疗,疗效会更显著。最新版「2010年类风湿性关节炎最新诊断准则」已正式推广,此新版的诊断标准将可提升类风湿性关节炎早期诊断,即使症状现少于6周,仍可诊断为类风湿性关节炎。新诊断标准希望能早期诊断并筛选出高风险风湿性关节炎病人,及早介入药物治疗。抽血检验之发炎指数,包含:CRPC反应蛋白)、ESR(红血球沉降速率)等,可判断目前的发炎程度及免疫状况。

  临床表现

  类风湿性关节炎是一种原因不明的慢性全身性疾病,好发于小关节的多发及对称性关节炎。临床上最初的表现是在周边尤其是手部关节,出现对称性的发炎肿胀疼痛。大部份的病人都是缓慢地发作,开始时可能波及数个小关节,最常见的是双手和双脚的数个小关节对称性疼痛、关节活动灵活度下降或合并晨间关节僵硬、全身疲倦等。少数病人可能出现不对称性关节肿胀。虽然类风湿性关节炎可能发生在任何关节,其中以两侧近端指()间关节、掌指间关节、跖趾关节、肘、腕、膝、踝等关节为常见。另外,晚期病人亦可能侵犯颈椎关节,造成脊髓神经压迫,导致四肢麻木或瘫痪。病人关节旁的肌肉无力和疼痛萎缩常与疾病严重程度成正比,活动也常受到限制,尤其是伸展活动为甚。某些严重的病人可能形成挛缩,造成关节变形和畸型而影响到活动功能。

  治疗方法

  一、药物治疗

    常用于治疗类风湿性关节炎的药物有:

   ()固醇性抗炎药物(NSAIDs),具有较快速止痛消炎作用。国内较常用IndomethacinPiroxicam  diclofenacIbuprofenNaproxenSulindacTenoxicammeloxicamCelebrexEtoricoxib,等,各有其特性及优缺点。一般而言,消化性溃疡和肾病变是最常见的副作用。

   ()风湿药物(DMARDs),藉由改变病程而使疾病达到缓解之药物,该类药物常与  NSAIDs合并使用,以期尽早控制病情,达到缓解。最常使用的DMARDs包括:(1)   抗疟疾药物:如Hydroxychloroquine,需经二、三个月的治疗才知有效与否。(2)  MethotrexateMTX)其效力好,且反应较快,约在治疗后3~6周,就可以显现其效果。此外,与一般的治疗药物在6~12月后效力会渐减相比,本品在使用后3~5年,鲜有病人会因效力减弱而停药。常见的副作用有腹泻、食欲不振、血球减少、肝功能障碍、口腔溃疡、头痛、全身倦怠、脱毛等,发现这些副作用时应停药。营养不良者及孕妇应禁用此药。(3)其它,如:LeflunomideSulfasalazineCyclosporinAzathioprine都有不错的疗效。

   ()类固醇制剂:可口服、注射或关节腔内注射。一般低剂量类固醇(约一天10mg prednisolone以下剂量)就能治疗类风湿性关节病人的疼痛。

   ()生物制剂:针对顽固、严重病人可考虑使用,方法如下:

    1.肿瘤坏死因子αTNF-α)抑制剂:恩博(Enbrel)、复迈(Humira

    2.CD20单株抗体:莫须瘤(Rituximab)可以选择,但需要事先提出申请,才能以健保给付用药;另有其他生物制剂尚未有健保给付。

  二、手术治疗  

    当关节破坏较严重或产生骨骼坏死时,常需由骨科医师进行关节重建手术或人工关节置换;颈椎脱位或颈椎狭窄有压迫神经之虞,可由骨科或神经外科医师手术治疗。

  三、复健治疗

    类风湿性关节炎是国人常见的关节疾病。由于它会造成关节的慢性发炎,变形和丧失部份功能,因而降低病患的整体健康状况,其中包括行动能力、日常生活的料理、社交及休闲活动。它也兼有心理和经济层面的影响,对家庭及社会造成冲击,因此提升类风湿性关节炎病人自我照顾的能力是非常重要的。在发炎期关节肿痛时要有适当的休息,减少劳动,发炎缓解后可安排复健疗程,改善关节的僵硬及活动度。若严重关节疼痛或变形时,可使用辅具或支架以减轻关节的负担。

   ()肩部与颈部之运动

  

                                                             1.手臂做时钟样前后摆动                    2.弯腰后手臂前后摆动

  

                                                            3.手握如图,放下后再举高                4.手握如图,举高过头部到腰部

  

                                                            5.手做手指上下爬墙式运动                  6.两手互握手臂用力向内弯

  

  7.头部尽量伸直,左右旋转 8.头部伸直用力抱头,双手用力向前压时以头部抵住;头部向后伸时以双手抵住

   ()臀部与膝盖之运动

  

                                                 1.平躺,双脚分开同肩宽,掌向内侧弯至脚趾互相接触  2.平躺,将脚抬起与身体呈直角,慢慢放下再换另一脚

                                                                

  

  3.将大腿抬起弯曲与身体呈直角,然后将小腿伸直慢慢放下   4.平躺,将脚根抬起4英吋膝盖不要弯曲,然后横跨另一脚再放下,左右脚互换

  

  5.俯卧,弯曲小腿使脚跟尽可能碰到臀部,左右脚互做 6.俯卧,一脚抬起膝盖不可弯曲慢慢放下,左右脚互做

  

                                                                                7.平躺,紧缩大腿骨肌肉再放松

   ()背部与腰部之运动

  

  1.仰卧如图,深呼吸在用上腹部将空气压出  2.仰卧如图,紧缩下腹部肌肉,然后放松

  

  3.紧抱双膝盖至碰到胸部   4.紧抱双膝盖至碰到胸部,另一脚伸直抬起然后慢慢放下,保持腹部收缩

  

  5.置枕头于腹部,紧缩臀部与腹部然后放松  6.脚部伸直抬起、放下,左右脚互做

  

  7.避免搬运重物,若必须搬运重物时,尽可能以脚部协助搬运,肘部可由大腿骨协助支持搬运   8.起床时,先行侧卧至床边,用手推动成坐姿,并保持背部直立,再将脚放于地板上,下床

   ()手脚与肘部之运动

    1.手部运动

  

  1.以手握中等重量的铁锤前端,尽量用铁锤的重量来带动你的手臂左右旋转  2.手臂、手掌平放桌面,手指尽量分开伸直,先举食指,再高举各指,手掌仍下压

  

  3.手掌尽量分开伸直,然后当握拳状,重复做数回,然后以拇指接触其他手指呈“O”型,并尽量用力压紧,重复作数次,左右手同时做或互换做

    2.脚部运动

  

  1.坐直于椅上,脚掌平放地面,然后 尽量抬起脚尖,脚跟保持接触地面  2.坐直于椅上,脚掌平放地面,然后尽量抬起脚跟,脚尖保持接触地面

  

  3.坐于椅上,脚掌平放地面,然后尽量将内侧脚掌往外翻转  4.坐于椅上,提起脚尖,然后坐脚踝之圆形旋转

    3.站立运动

  

  1.直立,然后举起右手至右肩处再回复原状,左右手互换做

  

  2.两手掌合并后双手举至与肩同,然后收缩至胸前,重复数次

  

  3.直立距墙2-3英呎,将双手臂举起与肩同高,手掌与墙壁接触,身子向前倾斜并弯曲肘部至手掌处及肩部

  居家护理指导

  一、教导病人常规运动:一天至少2次,包括主动及辅助性关节运动,如:游泳、骑脚踏车等。另外,在温水池中进行运动治疗,除了可以减轻关节疼痛,促进肌肉放松外,并可改善关节活动度、肌力及耐力。不宜举重、打橄榄球等激烈运动。

  二、教导病人维持适当身体姿势,避免长期维持同一姿势。

  三、教导病人避免过度疲劳:工作或活动中至少休息10分钟,白天应有2-4小时之午睡,每晚保充足的睡眠。

  四、教导病人利用辅助装置,如:加粗之笔、长柄梳、加高之椅子及马桶座等,可提升患者日常生活中的独立性,不至于因多处关节疼痛及活动受限,导致事事需假手他人。

  五、教导病人三餐采均衡饮食,保持正常体重,避免肥胖。

  六、教导病人药物作用、副作用、用法、用量和名称,并按时于门诊追踪治疗。

  七、教导病人遵照医师指示服药,不可因自己觉得病情改而停止或减轻药量。

  八、教导病人早晨起床先活动关节再下床,可减轻疼痛。