北京清华长庚医院6月4日电（康复医学科  潘钰 冯雨桐）跟腱紧张、挛缩是康复医学科常见病症之一，其发病原因可归纳为两大类，一类是由于骨折、跟腱断裂等外伤导致踝关节制动时间较长，另一类则是由于神经系统疾病或损伤后，踝跖屈肌群肌张力升高引起足下垂所导致的。其早期主要表现为被动背屈踝关节至终末位置时出现明显的阻力和/或疼痛，如果处理不及时就会引起跟腱弹性下降、长度缩短，从而限制了踝关节运动的范围，踝关节开始变得僵硬。此外，踝关节在背屈时若不能达到0°，还会引起步行障碍，这是由于跟腱挛缩导致了尖足内翻畸形的出现，严重者即使使用下肢矫形器也会步行困难。

　　忙碌的五月，一位满脸愁容的患者拖着沉重的脚步前来康复医学科门诊就诊，这位患者就是来自山西的李女士。20多年前李女士因胸背部疼痛，被诊断为胸椎管蛛网膜下腔囊肿，在当地医院进行了手术切除治疗，术后疼痛基本缓解。但好景不长，大概10年前，李女士发现自己走路不稳，走路时她感觉每个脚趾都紧紧地抠着地面，在别人看来走路时还有点“内八字”。后来李女士辗转多家医院就医，分别做了两次脊柱的手术，但走路姿势的问题都没有明显的改善，她感觉走起路来越来越沉，带动着整个后背在走路时都发紧发酸。

　　原来是这个问题…

　　为了更好地解决李女士走路的问题，潘钰主任将李女士收住院并完善了相关的体格检查。通过仔细分析，造成她走路困难的原因主要是：1、双下肢髋周肌群的肌力差，包括屈髋、伸髋以及髋外展肌群的肌力均只有3-4级，步行时躯干无法有效控制。2、双侧跟腱紧张，休息位时踝关节处于跖屈状态，主动背伸难以达到0°，从而导致了该患者步行时足尖着地。另外患者趾屈肌群也有明显痉挛。而这都是由于椎管内囊肿压迫脊髓，造成神经功能受损后的表现，但李女士并没有充分认识到神经损伤后康复治疗的重要性，也没有进行相应的早期预防跟腱挛缩的措施，久而久之造成了这一难题出现。

　　对于早期出现的跟腱紧张、踝关节背屈受限，主要的康复治疗措施包括：1、运动疗法：如神经发育学疗法（NDT），2、踝关节牵拉治疗：如站斜板、踝足康复机器人被动踝关节牵伸；3、功能性电刺激（FES）：属于神经肌肉电刺激的范畴，刺激踝跖屈的拮抗肌收缩，从而改善踝跖屈畸形；4、配戴踝足矫形器：使踝关节在抗重力位保持一种中立位的状态。但是，由于李女士的病程较长，上述保守治疗方法都难以短时期内降低患者跟腱的紧张度，而且造成李女士跟腱紧张只是由于部分肌肉发生痉挛，全身用药并不能较好地解决局部问题。有研究指出，用肉毒素注射治疗卒中后痉挛性足下垂，结果显示 85% 以上的患者痉挛程度得到改善，这是由于肉毒素局部注射有助于重新建立主动肌与拮抗肌之间的力量平衡，达到减轻症状、调节患者姿势、提高和改善运动功能的效果。并且这也是较为简单、有效、安全的治疗手段，因此我们建议李女士进行相关痉挛肌群的A型肉毒毒素注射治疗。

　　什么是A型肉毒毒素？

　　它是肉毒梭菌在生长繁殖过程中所产生的一种细菌外毒素，其作用的机理是阻断神经末梢乙酰胆碱的释放，从而导致肌肉弛缓性瘫痪。由于肉毒毒素能使肌肉暂时麻痹，医学界自1979年第1次将其作为一种肌肉松弛剂应用于临床治疗斜视，至今已有30年的历史，目前已发展为治疗各种局限性张力障碍性疾病的疗效稳定而可靠的治疗手段。

　　休息位时李女士双足跖屈角度增大，伴有轻度足内翻

　　征得患者知情同意后，在超声和肌电设备引导下精确定位，予小腿后侧肌群和拇趾、足指屈肌群注射一定剂量的A型肉毒毒素，注射刚刚结束，李女士就感觉双脚的脚趾不再像以前那样抠在一起。随后一周内，李女士接受了改善跟腱紧张和纠正步态的康复治疗。经过1周的康复治疗，满脸愁容的李女士真正的笑了出来，她感觉走路不再像以前那样两只脚如灌了铅一样的沉重，走路时心里没那么害怕了，异常的步行模式得到纠正，在步行摆动相时可以全脚掌着地，大大提高了步行的稳定性。

　　超声和肌电引导下进行A型肉毒毒素注射

　　像李女士这样的患者不在少数，但大多数患者及家属往往并没有充分重视小小的踝关节在发病后出现的变化。避免跟腱挛缩的问题，预防和早期干预，包括进行踝关节被动活动和牵伸，是尤为重要的。同样的，为了将肉毒毒素注射治疗的疗效达到最大化，也强调在注射后要开展综合的康复训练。我们希望通过康复治疗，跟腱挛缩不再是每位患者在康复旅程上的拦路虎，愿患者们所踏出的每一步都是坚定的，自信的！

　　肉毒毒素是康复医生的好帮手，在神经损伤后康复过程中，如何在关键时期进行精准的肉毒毒素注射，是患者成功康复的关键一环。希望康复同行和病患能正确的认识和使用好肉毒毒素，帮助患者早日康复、回归家庭和社会。

　　治疗后辅以相关康复治疗（包括步行训练、躯干控制训练、踝关节被动牵拉、髋周肌力训练及小腿三头肌冲击波治疗等），加强疗效。