近年来，随着放射治疗技术的日新月异，钇90微球选择性内放射疗法（简称钇90治疗）作为主要局部微创治疗手段，在临床上显示出独特的疗效和安全性。研究显示，钇90治疗可显著改善中晚期肝癌患者的生存质量，并且在肝癌的降期转化治疗方面发挥着越来越重要的作用，为不可切除肝癌患者带来了希望。为此，《国际肝病》与北京清华长庚医院董家鸿院士肝胆胰MDT团队合作，共同打造"肝癌钇90治疗专栏"，为广大肝癌患友及医学同道全方位介绍钇90治疗的最新进展、临床经验、适用人群、临床疗效及其评估、病例分享等内容，进一步推动钇90治疗手段在我国肝癌患者中的临床应用，以期为进一步改善我国肝癌患者的生存贡献绵薄之力。本期我们特邀请北京清华长庚医院肝胆胰外科曾建平、病理科尹洪芳教授分享钇90治疗在肝癌转化治疗中的价值及临床实践案例分享。

钇90治疗是不可切除肝癌转化治疗的重要手段

钇90治疗是一种选择性内放射治疗（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）方法，兼具放射性药物和精准介入治疗的双重优点，它以介入手段将放射性树脂微球注射于肿瘤区，相较于传统的体外放射，不仅提高了对肿瘤局部的杀伤力，而且辐射范围小、半衰期短，大大减少了对正常组织的危害。钇90治疗作为转化治疗，适用于各种类型的不可切除的肝脏肿瘤，使“不可切除”肿瘤变为“可切除”肿瘤，实现肿瘤体积和数目的减少、静脉癌栓的消退、预留肝脏体积增加（图1），进而使得序贯肝肿瘤切除术的安全性得到提升。

图1. 钇90治疗使预留肝脏体积增加

钇90转化治疗后的病理评估

钇90转化治疗后治疗效果如何，肿瘤细胞是否都被杀死了呢？这就需要由病理科来进行判断。当病理科医生接到肝癌标本时，需要进行规范处理，以保证病理数据的完整和有效性。首先沿瘤体最大径，每隔0.5～1.0 cm 做一个剖面（图2）描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜和血管侵犯情况、周围肝组织病变、肿瘤至切缘的最近距离以及切缘受累情况等，这些信息对于临床评估肝癌的生物学特性有实际的参考价值。将肿瘤组织有序切成适当大小的组织块，放入包埋盒。所有肿瘤全部取材。

图2. 肝癌组织病理取材

病理取材完毕后，需要经过固定、脱水、浸蜡、包埋、切片、染色等十几道技术程序才能得到一张小小的病理切片，此时病理医生才可以开始“读片”。通过显微镜下观察切片，进行病理诊断。

图3为一例肝右后叶肝细胞癌，巨梁型，瘤体大小为5.0×4.5×4.0 cm³，经钇90治疗后行序贯肝切除，病理显示：仅在瘤床边缘处见数小灶健活肿瘤细胞，占瘤床约4%，最大灶直径2 mm，其余均为坏死组织，伴纤维细胞及组织细胞增生，多核巨细胞反应；坏死组织内可见散在及灶状分布蓝染微球，符合治疗后改变；切缘未见肿瘤，MVI：M0。 紧邻瘤床周围肝组织小叶结构紊乱，肝窦扩张充血伴出血，汇管区纤维组织增生，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，小胆管增生，肝窦内及汇管区可见少许散在蓝染微球。远离瘤床肝组织小叶结构尚存，汇管区纤维组织增生，慢性细胞浸润，汇管区可见少许散在蓝染微球（G1S3）。总体来说，病理结果显示钇90转化治疗效果较好，肿瘤细胞大部分消失。

图3. 钇90治疗后部分肝切除标本病理大切片染色

钇90治疗序贯肝切除可实现晚期肝癌的治愈

既然钇90治疗的杀伤肿瘤效果较好，那为什么钇90治疗后仍需要肝切除呢？从病理角度来讲，钇90治疗后仍有超过50%的病灶残留少数肿瘤细胞，这些残存的肿瘤细胞未来会造成肿瘤复发，因此仍需要通过肝切除的方法进行根治性治疗。既往研究显示，钇90治疗后序贯肝切除的晚期肝癌患者1年生存率为97%，3年生存率为86%，5年生存率可达86%，媲美早期肝癌根治性手术的远期效果。从安全性上讲，来自全美8家大型专科中心10年的随访数据表明，钇90治疗后序贯肝切除的手术安全性与常规肝切除类似。

总之，钇90内放射治疗可使部分不可切除的肝肿瘤变为可切除肿瘤，成功降期的可切除肝肿瘤应及时选择序贯肝切除，这是一种安全的多学科治疗策略。钇90内放射治疗后序贯肝切除可使病患明显获益，生存期延长。