新闻链接：健康报，第6版，健康与法

发布时间：2017-06-22

　　【案例情况】 李女士怀孕期间在北京某医院建立产前门诊档案，先后进行了5次产前超声检查。后来，李女士产下一男婴，出生时右手手指阙如，手掌发育不全。患方认为，他们在该医院历次产检均显示正常，医生始终没有告知其胎儿右手畸形的状况，没有尽到法定告知义务，导致残疾胎儿生产，给其造成了严重的精神和经济负担，给婴儿的生活造成了极大的不便和痛苦。患方将该医院起诉至北京某法院，要求赔偿抚养费19万余元， 精神抚慰金4万元。法庭上，被告方医院辩称，新生儿右手手指阙如畸形是先天造成的，并非医院诊疗行为造成。在产检过程中，由于仪器的限制，医院无法检查出新生儿右手畸形，并非诊疗过错。审理中，法院依法委托鉴定机构对医院的诊疗行为是否存在过错等进行鉴定。鉴定意见认为，本案未见医方明显违反相关要求的医疗技术性不当；产前未能查出胎儿右手缺指畸形，主要是B超检查的局限性所致。但医院在产前检查时应明确告知孕妇及家属检查中可能存在的风险和局限性，并签署“知情同意书”。经审查病历资料，医方出具的“产前 超声检查说明”不是规范意义上的“知情同意书”，且未取得患者签字确认，故此认为医方在产前检查中未尽到必要的告知义务，存在医疗过错。此过错对被鉴定人的优生优育选择权带来不利的影响，但与新生儿先天性发育畸形之间无明确的因果关系；鉴于本案例不存在明显医疗技术性损害，此种情况不宜进行责任程度划分。法院经审理认为，医院未尽风险告知义务的过错与新生儿的畸形出生之间存在一定因果关系，一定程度上影响了李女士夫妇丧失了妊娠期间是否终止妊娠的选择权，进而造成了孩子的畸形出生。但是否进行进一步后续检查，除医方应告知B超检查的局限性及医学建议外，患方的自主思维起着更重要的作用，故医院在孩子畸形出生的后果中过错程度轻微。综上，北京某法院一审判决北京某医院支付原告李女士夫妇特殊抚养费3万元，精神损害抚慰金1万元；驳回其他诉讼请求。

　　『点评一』

　　为什么不是诊疗过错

　　根据中国医师协会超声医师分会发布的《产前超声检查指南（2012）》，“由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断”。根据原卫生部发布的《产前诊断技术管理办法》相关配套文件中的《超声产前诊断技术规范》，以及目前超声技术水平，妊娠16周～24周超声产前诊断应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等六大类畸形，其中并不包括胎儿的手、足畸形情况。B超未检出胎儿手部畸形，并未违反任何法律法规、诊疗常规，且现在的医疗技术尚未解决其局限性，并不属于应该被诊断而未被诊断的疾病，属《侵权责任法》第60条“限于当时的医疗水平难以诊疗”的范畴之中，故本案不构成诊疗过错。

　　『点评二』

　　知情同意要规范

　　我国的知情同意主要分为公示知情同意（一般性知情同意）、口头知情同意、书面知情同意等三种。仅书面知情同意需要患方签署知情同意书。虽然根据《侵权责任法》第55条以及《医疗机构管理条例实施细则》中的有关规定，实施超声检查技术并不属于必须应进行书面同意的特殊检查、特殊治疗，不需要进行书面知情同意。但根据《产前诊断技术管理办法》的规定，在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可 能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书。同时，《北京市产前诊断技术管理办法实施细则》第20条规定，“实施产前诊断技术应当遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。本案中，医院给患方出具的“产前超声检查说明”确实不是规范意义上的“知情同意书”，且未取得患者签字确认，存在不足。

　　『点评三』

　　因果关系如何认定

　　医疗机构的知情告知过失，会导致胎儿父母对产前诊断的局限性、风险性理解不充分，侵害了其对诊疗行为的知情权。但对产前诊断的知情理解不足，并不会导致其缺陷出生，也不会导致应该被诊断的缺陷未被诊断。因此，不能将此对诊疗措施的知情权损害等同于缺陷出生的知情权损害。诊疗行为的知情告知不足与缺陷出生之间并无因果关系。

　　『点评四』

　　赔偿特殊抚养费判得对吗

　　在本案判决中，法院认为医疗机构对诊疗行为的风险告知不足，损害了缺陷儿父母的知情权和优生优育选择权，判决医疗机构赔偿精神损害赔偿和特殊抚养费用。笔者认为，医疗机构仅应为诊疗行为的风险告知不足承担一定程度的精神损害赔偿，但不应包括特殊抚养费用。医疗机构对胎儿的缺陷同样不知情，且诊疗技术的局限性决定了其不知情，并非其诊疗过失。对诊疗行为的风险告知不足仅应承担相应的精神损害赔偿。而且医疗机构并不是没有告知，仅是告知的形式不足，因此其精神损害赔偿的责任比例也应严格限制，不应过分苛责医疗机构。与之类似，当一名患者出现手术意外而医疗机构诊疗无过错、仅知情同意书中存有不足时，不能将手术同意书中的风险告知不足认为直接导致了手术意外的发生，而判决承担医疗损害赔偿。