新闻链接：《健康报》 4版  知识与健康

发布时间：2018-03-21

清华大学附属北京清华长庚医院 血管外科主任 吴巍巍

　　老张刚退休，平时身体不错，“三高”都没有，孩子建议他还是要定检，到了体检中心发现套餐针对老人有一项检查是颈动脉超声。检查很简单，体检医生用超声探头在颈部扫描一会儿后告诉老张，颈动脉长了斑块。建议他到医院看看血管外科。老张担心坏了，也听说颈动脉斑块一旦脱落就非常危险。北京清华长庚医院血管外科医生仔细询问了老张，安慰他不要紧，斑块稳定，管腔也没有狭窄，暂时不用服药，只需要每年复查颈动脉超声。

　　老李今年70岁，生活多姿多彩，打太极、唱歌、练书法，但就是几年前查出的高血压、糖尿病，总是需要服药，查体发现血脂也稍高些，还吸烟，医生劝、家人说，但每天半包烟还是少不了。最近1个月，老李的身体出了状况，遛弯儿时无缘无故就摔倒了，马上爬起来，又没事了，一个月发作了3次。老李心里害怕了，到医院做了颈动脉彩超才知道是颈动脉斑块在作怪，导致颈动脉狭窄。由于是不稳定斑块，北京清华长庚医院血管外科为他做了颈动脉内膜剥脱术，成功剥除了斑块，老李之前的症状也没有了。

　　上面这两例都是通过颈动脉超声发现了颈动脉斑块，但结果却不同：一例没用药也没手术，保守治疗；另一例做了手术剥除斑块，解除了隐患。大家一定会问，发现颈动脉斑块到底该不该手术呢?

　　动脉粥样硬化是“元凶”

　　我们都知道，脑梗死(脑中风)是威胁生命的三大杀手之一，发病率、死亡率和致残率都很高。而将近一半的脑梗死是由颈动脉狭窄引起的，颈动脉分叉部位就像河流的分叉口，泥沙在此处沉积形成了三角洲，堵塞了河道，如同斑块堵塞了血流。

　　颈动脉壁分为内膜、中膜和外膜三层，超声下内中膜厚度（IMT）一般小于1mm，形成颈动脉斑块最主要的病理机制是动脉粥样硬化。颈动脉斑块的形成需要一个由小至大漫长的过程。

　　脂纹期：有研究发现，在婴儿期血管内壁就可能形成黄色的小斑点或条纹，也称为脂纹，形成斑块的“雏形”。随着婴儿步入“油腻中年”，脂纹表面胶原纤维不断增加增厚，超声有可能描述为“ 颈动脉内中膜增厚（IMT＞1mm）”，而内中膜增厚是罹患心血管疾病、周围血管疾病的重要危险因素。

　　纤维斑块期：随着斑块内聚集的脂质增多，刺激斑块表面的纤维帽不断增厚，内中膜厚度增大到一定程度（IMT＞1.2mm），超声下就诊断为颈动脉斑块，但尚未引起管腔狭窄。

　　粥样斑块期：随着斑块内脂质沉积进一步增加，斑块体积明显增加，明显阻挡血流时，超声检查会显示管腔狭窄。当狭窄部位血流速度明显增快（ 收缩期流速＞150~200cm/s），会诊断颈动脉狭窄，此时斑块破裂脱落栓塞颅内血管导致脑梗死的风险明显增加。

　　复合病变斑块：随着病变进展，粥样斑块会出现影响斑块稳定性的病理改变，如超声造影显示斑块内出血、斑块内质地不均匀、斑块纤维帽不完整、斑块部位血栓形成、斑块局部钙化等，提示斑块不稳定。这样的斑块可能更加危险，容易导致脑梗死。

　　要重视切莫谈“斑”色变

　　发现颈动脉斑块也没必要忧心忡忡。打个比方，颈动脉就像家里的自来水管，使用时间越久，水管壁越容易发生水垢挂壁，如果水垢还未堵塞管道，水龙头出水量未受影响，没必要换根水管，只需要避免水垢进一步增厚。据统计，美国40 岁以上人群超声筛查62%存在颈动脉斑块，我国的超声筛查结果也显示中老年人颈动脉斑块的检出率达到60.3% 。因此发现颈动脉内中膜增厚或斑块，管腔未狭窄时不用过分担心。但是，颈动脉内、中膜增厚或斑块往往提示人体全身动脉硬化的状况，需要加以重视，定期复查。

　　如果斑块增大，引起管腔狭窄，就有脱落的风险。常见的临床症状包括短暂性脑缺血发作（TIA），即小卒中：突然发生头昏目眩，一侧眼睛暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24 小时内恢复。这些表现是由于颈动脉粥样硬化小斑块脱落，导致颅内小动脉栓塞所造成的，也是重要的“预警”信号。如果继续发生较大斑块脱落，造成相对粗大的颅内动脉栓塞，可导致急性脑梗死，引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能的障碍等。另外，还可能因为颈动脉狭窄而导致的脑供血不足，而造成慢性脑损害症状，可引起头昏、视力下降以及智力和社会功能等高级智能活动下降等。

　　除了管腔狭窄提示颈动脉斑块危险，斑块本身是否稳定也越来越引起大家重视。前面提到的超声检查、超声造影或核磁检查提示斑块回声不均、溃疡型斑块、斑块内新生血管，以及发生过斑块脱落事件的颈动脉斑块，这些类型的斑块可能更容易导致脑梗死，都需要格外重视，根据情况及时治疗。

　　内膜剥脱术是治疗的金标准

　　和水垢未堵塞管道类似，斑块未引起颈动脉狭窄，没有必要大修管道。首要治疗措施是延缓斑块生长，防治引发颈动脉斑块的危险因素，控制血压、血糖和血脂；避免高盐高脂饮食，吸烟的人要戒烟，养成良好的生活习惯，保证睡眠质量，加强运动，定期体检。部分患者合并危险因素较多，需服用抗血小板药物。如果调整生活方式后血脂仍高，建议使用降脂药物。目前还没有一种药物能够确切消除颈动脉斑块，但调整生活方式、控制危险因素，可以延缓斑块的生长。

　　斑块一般生长较为缓慢，早期无需反复复查，每年复查颈动脉超声一次即可。当斑块增大，引起重度颈动脉狭窄（狭窄程度＞70%），或有“ 预警”信号的有症状颈动脉狭窄（狭窄程度＞50%），就需要进行手术治疗。

　　颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准。大量临床研究已经充分证明，颈动脉内膜剥脱手术剥除斑块预防脑卒中的安全性、重要价值和有效性。一位有经验的血管外科医师可以娴熟地完成该手术，术中适当的应用转流管以及补片增加了手术的安全性，提高了疗效。

　　近年来，随着微创治疗技术的进步，尤其是脑保护装置的应用，颈动脉球囊扩张支架植入术在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多。而且该技术的优势明显：创伤小，恢复快，住院时间大为缩短，特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可以优先考虑该治疗措施，以减少心梗的发生。