新闻链接：2016人民好医生跟诊记｜董家鸿

发布时间：2018-07-17

　　

　　跟诊专家：北京清华长庚医院执行院长  董家鸿

　　跟诊记者：庞书丽

　　2014年11月28日，经过多年筹备的北京清华长庚医院正式开业,引来各方关注。该院被视作中国新医改进程中的创新者，扮演“鲶鱼”角色促进现有医疗体系和医院管理体系的改革。此外，同样引人瞩目的是北京清华长庚医院执行院长、我国著名肝胆外科专家董家鸿提出的“三精”医疗理念，作为首任医疗掌舵人，他将在这新的平台上构建现代医疗服务体系。

　　“所谓‘三精’医疗，即针对每一个病患正确选择和精确应用适宜治疗方法，实现‘精准医疗’；通过流程优化、资源调配、成本调控，提高医疗服务效率和效益，实现‘精益医疗’；以舒适、温馨的人文化医疗服务，营造有温度的医院，实现‘精诚医疗’。”董家鸿在接受记者采访时如是说。

 

　　以患者为中心整合医疗

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　　清华长庚以患者为中心整合医疗，“八位一体”的团队医疗以及与之相配合的全责化护理照顾，为病人提供生理、心理、社会等多方面的支持。而记者在董家鸿的门诊中看到，他自身就是“三精医疗”的践行者，专心为患者服务，了解患者的真正需求，时时给予人文关怀。

　　门诊中，有位家属代肝癌晚期的父亲前来问诊，期待能在这里获得一丝救治的希望。但董家鸿看了病历资料，了解患者的身体状况后，叹了口气：“非常严重，已经多处转移，老人家这个病治不好了。”“难道没有其他方法了吗？或者再做手术？”家属仍不想放弃。“放疗、化疗、介入、手术都别做了，到了这个阶段，只能是哪里不舒服就做针对性治疗，减轻他的痛苦，也可以吃点中成药，让老人心理上有个安慰和寄托。”

　　家属听了沉默起来，董家鸿见状继续和蔼地劝导他：“作为医生我要告诉你这个事实，虽然很残酷，也要让你知道，很多家属遇到这种情况，倾家荡产也想给家人治疗，但这种做法往往只会给病人增加更多的痛苦，要做明智的选择和理性的治疗。”“谢谢您！我相信院长。”最后，在董家鸿的一番开导下，家属接纳了建议。

　　还有一位胆囊癌晚期的老大爷，家属一直瞒着病情，为此事先进来打了招呼。当老大爷坐着轮椅被推进诊室时，董家鸿和声说：“老先生，我记得您，现在黄疸退了，没上次来那么黄了。”接着与他聊起身体状况，了解病情后，让他先到诊室外歇息。“现在要有正确的认识，老先生已经88岁，这个年龄手术与其他激进的治疗都不考虑了，虽然正规的化疗可能有效，但我不建议，他的身体吃不消，接下来尽量让他与子女在一起，做对症的治疗。”董家鸿详细地向家属分析治疗与饮食的相关事项，末了，家属信服地说：“他已经活到这个年龄，我们也不想让他再吃苦，您是最权威的了，谢谢您给我们指引。”

　　家属离开后，董家鸿认真地教导助手医师：“治不好的病就不作为是不对的，要为病人、家属指引正确的方向，晚期肿瘤患者经常要面对这种问题，更应该提供人文关怀，医生本来就是‘有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰’。”

　　董家鸿也很重视患者的需求与对疾病的了解度。有位门静脉海绵样变患者先前经他成功做了手术，身体康复得很好，这次来复诊提起自己加入了一个300多人的门静脉病友群，董家鸿听了马上说：“我也加入，科普一下，现在国家医疗资源有限，很多人还没得到认识与及时的治疗。”“这个病会遗传吗，我们现在都在担心这个问题。”“我们一起来研究这问题，做基因检测，这样对病人的预防与治疗更好。”尔后董家鸿嘱咐助手将此事作为重点研究工作，建立资料库定时随访。

　　出诊中，董家鸿由于身体抱恙时常咳嗽，却仍坚持给每位患者细致专业地讲解，有的患者见了颇为心疼：“您够辛苦的，董大夫。”作为一名执行院长，董家鸿需要处理许多行政工作，但他希望只把30%的时间分配给行政管理，其余的要认真为患者服务。“董院长看的病都很复杂，需要细致地查看，除了门诊，他还要管行政，做手术等等，真的很繁忙。”一位助手告诉记者。

 

　　创新门静脉海绵样变术式

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　　门静脉海绵样变是一种常见且十分难治的门静脉主干栓塞性病变，患者常常出现反复的大量呕血、便血，发生休克乃至死亡。同时，合并有门静脉海绵样病变的肝胆疾病的患者手术时容易继发凶猛的大出血和邻近器官损伤，让外科医生“畏之如虎”。借鉴国际近年刚刚开展的Rex途径桥式分流治疗儿童门静脉主干闭塞的经验，董家鸿率领团队详细论证，建立了根治门静脉海绵样变的新术式和完整的技术方案，使许多患者得到了康复。

　　来自贵州的小张就是一位门静脉海绵样变患者，数月前该病导致的门静脉血流阻塞，引起他身体出现食道胃底静脉曲张、巨脾、白细胞及血小板降低等一系列门脉高压症表现，同时消化道开始出血，肝脏功能受到损害，去了许多医院都无法医治，后来经人推荐找到董家鸿，行门静脉海绵样变Rex分流术，现在身体已经康复。

　　“肝的血液都通了，你看得出来吧，肝脏血管比之前亮多了。”董家鸿指着PACS系统上的影像，向前来复诊的小张分析，“肝功能没问题，已经恢复了正常。”结合相关检查报告，董家鸿“宣告”他已经康复，使得小张与陪伴前来的媳妇松了口气：“好在有您，之前为这病我们花了好多钱。”

　　在董家鸿给小张查体的当儿，记者与他媳妇聊起手术前的病况，她不胜感慨：“之前真是不堪设想，门静脉被堵了，血出得像发洪水一样，到了这家医院才能治，而且董院长人很好也很和蔼。”

　　在董家鸿的门诊中，类似小张这样获得救治的病患很多，他们无疑是幸运的。长期以来，临床对于该疾病的治疗都是针对消化道出血的“断流术”与“分流术”，这些手术控制了消化道出血，但会造成肝脏门静脉血流量的进一步减少，使得原本就不正常的肝功能损害进一步加重，成为患者新的致残和致死原因，可以说是“治标不治本”。董家鸿率领团队通过对上百名肝门部门静脉海绵样变患者影像资料进行分析发现，上述患者虽然门静脉主干闭塞，但相当一部分患者肝外门静脉结构和血流量正常，肝门内外血流量差别很大，呈现“肝外门静脉高压，肝内门静脉缺血”的病理状态。如能利用压力差将肝外的高压血通过“架桥”引入肝内，就可以恢复肝脏的生理供血，而颈内静脉是自体良好的“架桥”材料。

　　2012年9月11日，被诊断为胆囊切除术后高位胆管狭窄、合并门静脉海绵样变的汪某，成为国内首位接受该手术的患者。术中，董家鸿带领团队成功分离出位于肝内的门静脉矢状部，以及肝外的门静脉，切取右侧颈内静脉，同时完成了“架桥”转流和胆道重建。整个手术历时6小时，患者失血量仅100毫升，术后15天康复出院。

　　“‘大桥’搭通之后，那些曲张的血管就会慢慢闭合，病人从此也可以像正常人一样生活了。”董家鸿告诉记者，“我们想让更多的病人了解这种方法，得到有效的治疗。”　　

 

　　首建肝胆胰联合诊疗中心

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　　原是301医院肝胆外科主任、肝胆外科医院院长的董家鸿师从我国肝胆外科“泰斗”黄志强院士。长期以来，他秉承老师的创新精神，率领团队成功开展了一系列创新性的外科手术方案。来到清华长庚后，他又创立国内第一个肝胆胰联合诊治中心，给予患者精准的诊断与治疗。

　　有位60多岁的患者老张，发生黄疸十多天，自身疼痛难耐，在当地做了检查，显示胆右叶囊肿，梗阻性肝内、外胆管扩张，但医生始终无法诊断病因，遂推荐他到董家鸿这就诊。董家鸿详细查看了CT等资料，了解了病况后，告诉老张：“这个诊断比较明确了，从片上看，是胰头的问题，把胆管堵住了，不管是良恶性，都要尽快手术。”“一定要做手术吗？”老张有点犹豫。“外科最重要的是做决定，现在已经有足够的资料支持做出手术决策。”听了董家鸿详细的专业分析，老张最后改变了态度：“听说您做得好，手术以后就在您这做了。”

　　还有位胆管囊肿患者小李，2010年经董家鸿做了右三肝切除术，三年后又做了胆囊部分切除术。这次来求诊，董家鸿仍然记得她：“最近怎么样？”“最近又发现了石头，发了几次高烧。”董家鸿看了她最新做的检查，诊断左肝内胆管结石并梗阻扩张，合并囊肿。“我这病还治得好吗？”“你的病很复杂，过去是没办法治的，现在有了，你有好的基础，剩下的肝又增生了，长得跟原来的体积差不多，可以再把病变的切掉。”董家鸿指着CT影像分析。“切掉后我还有几根胆管？”“只是把病变的胆管段切掉，不是完全切除。”“如果我不治会怎么样？”“会反复发烧，出现胆管炎，病情加重。”一番分析后，小李终于详细了解病情，表示“还是最信任您。”

　　董家鸿的精准诊断使许多患者获得了高质量的医疗服务。有位老年男性患者，因B超发现肝脏右后区肿瘤，多家医院均诊断为“肝细胞癌”，由于其肿瘤位于血管丛生的围肝门区，被建议行开腹手术。董家鸿经过仔细阅片和评估，认为存在病变为良性肿瘤可能，虽然肿瘤位置特殊，仍可行腹腔镜肝切除术。术中董家鸿凭借丰富的肝门解剖经验和娴熟的腔镜外科技术成功避开肝门区的大血管，顺利切除肿瘤。患者术后第4天出院，最终病理报告为“肝腺瘤（肝脏良性肿瘤的一种）”。“上次你帮我做的手术感觉很好，我把朋友也带来了。”由于患者对董家鸿的信服，门诊中出现了这样的一幕。

　　肝癌在我国发病率很高，董家鸿向记者介绍，肝癌现在最主要的原因是乙肝，因此，无论是乙肝携带者还是慢性肝炎患者，每三个月至少要做一次肝脏的健康检查，包括肝功能的检查，像B超、CT的检查、甲胎蛋白的检查，这就可以了解肝病到了什么状态，即使有癌变也可以早期发现，在小肝癌的时候早期发现、早期治疗，效果是很好的。

　　

　　将3D打印技术应用肝胆手术

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　　对于医疗机构而言，最关键的立身之本在于医疗技术。“精准医疗是‘三精’医疗的基石。”董家鸿表示，精准医疗的核心是将现代科学技术与传统医疗相融合，借鉴循证医学方法，个体化选择最低消耗、最小损害、最佳疗效作业。

　　早在301医院执业时，董家鸿就率先在国际上提出“精准外科”理念。经过近10年的研发和探索，逐步构建了精准肝脏外科的理论框架和技术体系。这一理念在显著提升了外科治疗效果的同时显著降低了医疗成本并提高了医疗效率，也成就了董家鸿在肝胆外科领域中的国内外学术地位。

　　然而，董家鸿的脚步并未就此停止。中国是肝胆肿瘤、肝胆管结石病、胆管囊性扩张症等肝胆疾病的高发地区，外科手术是上述肝胆疾病最有效的治疗手段，但其总体疗效不佳。对此，董家鸿带领团队对精准肝脏外科技术体系进行了系列原创性研究，取得多项重大突破，比如研究制定基于肝脏储备功能精确评估的定量化肝切除决策系统、成功研发具有自主知识产权的数字化肝脏手术规划系统。近期借助清华大学科技优势，将3D打印技术应用在了外科领域中。

　　“3D打印技术在真实还原和再现病灶与重要脉管结构的关系上发挥了重要作用。”董家鸿解释称，该技术尤其在肝胆外科的手术过程中发挥着重要作用。肝胆病变因其结构、生理和病理的复杂性，外科手术多极具风险和挑战。肝脏内密布纵横交错的四组脉管结构，血流极其丰富，要想完整切除被众多重要脉管包绕的病灶，外科医师在操作时就需要如同“庖丁解牛”般在密布丛生的血管、胆管间隙内进行解剖分离，避免血管及胆管损伤和大出血。

　　“这就要求术者在术前和术中精确评估和确定病变范围及其与周围管道的三维空间关系，并确定手术入路和作业流程。”董家鸿说，在传统肝胆手术中，影像学检查包括CT、MRI等都只能提供人体的二维断层图像，医生根据自身经验对术前二维图像在头脑中进行重建，经常会出现“想不出来”或“想错了”的状况，这也是传统手术中出现正常结构的损伤或“台上大出血”等危险的主要原因。

　　显然，在3D打印技术的辅助下，外科医生可以精确定位病灶并确定正确手术路径，实现完整切除病灶和避免重要解剖结构损伤的目标。据董家鸿介绍，目前肝胆外科肿瘤中大约30%的复杂病例可以适用该技术。截至2015年3月15日，董家鸿率领清华长庚肝胆胰外科医师团队，利用3D打印技术成功完成10例胆道癌症精准根治性切除。

　　董家鸿介绍，清华长庚发力“精准医疗”，还有其背靠清华大学的科研优势。据悉，清华大学已成立精准外科研究院，清华长庚医院与清华大学的生物医学工程系、自动化系、微电子与纳电子学系也针对高分辨医学影像技术、计算机辅助手术导航技术、肝脏功能立体定量评估技术等开展联合研究，将现代科学技术转化应用到临床，尤其是针对肝脏疾病、心血管疾病、神经疾病、肿瘤等进行产学研一体化的系统研究和应用实践。

　　做一个国际一流水平的肝胆医疗中心，整合更高层面跨学科的资源，这是董家鸿的医疗梦想。在他不停止的追求中，这个梦想看起来并不遥远。

　　编审 ：罗辉

 

　　董家鸿，北京清华长庚医院执行院长、肝胆胰中心首席专家，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会胆道外科学组主任委员、国家卫生部人体器官移植应用委员会委员、中华外科学会常委、中华器官移植学会常委、中国研究型医院学会整合医学委员会副主任委员、中央保健委员会会诊专家、美国外科协会荣誉会士、欧洲外科协会荣誉会士、法国国家外科科学院外籍荣誉院士、美国外科学院院士、国际消化外科学会执行委员会委员、国际肝胆胰协会（IHPBA）学术委员会委员，国际消化外科协会（ISDS）执行委员，国际外科、消化科和肿瘤科医师协会（IASGO）执行委员会委员、《中华消化外科杂志》总编辑。

　　专长：肝胆胰疾病的精准外科治疗、肝脏移植,以国际首倡的“精准肝胆外科范式”，推动了当代肝胆外科的发展。

　　出诊时间：周二上午，周四下午。