发布时间：2020-7-15

北京清华长庚医院副院长   张萍

　　在临床上，心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。

　　中华医学会及中华医学会全科医学分会组织心血管疾病基层诊疗指南编写专家组制定《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》。这是首个针对房颤基层诊疗现状的符合我国国情的指南。

　　指南对房颤定义、分类、病因及发病机制、诊断与鉴别诊断、转诊、治疗等方面进行总结，为基层医生提供详细的参考。

　　本期，我们邀请指南执笔人之一、北京清华长庚医院副院长张萍教授就指南中的房颤转诊、抗凝、室率和节律控制等内容进行解读。

　　房颤患者转诊

　　须精准把控时机

　　房颤的诊断可以根据患者的症状、体征、心电图和/或动态心电图的特点。《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》（下称“指南”）引用了欧洲心律学会制定的房颤发作症状的程度分级，对症状的轻、中、重度进行了定义。

　　房颤患者可完全无症状，或表现为心悸，一般阵发房颤患者症状较重，少数患者有胸闷、头晕、黑矇等症状。从体征角度，房颤最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。

　　心电图和/或动态心电图是房颤确诊的必需证据，其特点为P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。

　　一旦房颤诊断明确，下一步就是根据患者整体情况进行紧急转诊或普通转诊。

　　指南明确了紧急转诊的7条标准，主要是涉及心脑系统的紧急事件，包括：神经系统功能障碍、血流动力学不稳定、预激合并房颤伴有快速心室率、合并心绞痛发作或急性心肌梗死、合并急性心力衰竭、心室率＜40次/分或长间歇＞5秒需接受起搏治疗、严重出血事件者，上述情况均建议紧急转诊。

　　普通转诊标准有10条，包括：华法林剂量调整过程中出现INR易波动者、具有导管消融治疗的指征且有手术意愿者、合并冠心病需要接受血运重建治疗者、有晕厥和猝死家族史者、出现原因不明脑梗死者、导管消融术后3月发生房颤者、导管消融术后出现多发栓塞表现、胺碘酮治疗中出现甲亢和肺纤维化等副反应者、高出血风险患者、冠状动脉支架术后需联合使用抗血小板药物的患者。

　　高效的抗凝治疗

　　可降低房颤致残致死风险

　　血栓栓塞预防在房颤治疗中的地位尤为重要。切实有效的抗凝治疗可降低房颤患者的致残率和死亡率。

　　对于非瓣膜病房颤，指南推荐CHA2DS2-VASc积分评估栓塞风险，男性≥2分、女性≥3分者需服抗凝药物；男性1分、女性2分者，在详细评估出血风险后建议口服抗凝药物；无危险因素，积分为0分者无需抗凝治疗。

　　瓣膜病房颤为栓塞的重要危险因素之一，具有明确的抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评估。为减少抗凝治疗带来的出血风险，建议抗凝开始前进行HAS-BLED出血风险评估。

　　华法林是维生素K拮抗剂，是我国曾经的最常用的口服抗凝剂，它通过多个作用位点拮抗凝血过程，抗凝效果受到肯定，但其治疗窗狭窄，有效剂量个体差异较大，同时，容易受多种食物和药物的影响，并需要常规的抗凝监测。

　　华法林的监测指标是国际标准化比值（INR），目标值范围为2.0～3.0。指南建议华法林的初始剂量为1～3mg，个体化调整剂量，可在2～4周达到抗凝目标范围。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％～20％。需做小幅度调整时，可计算每周剂量。调整剂量后，注意加强监测。同时，指南对华法林超量后的剂量调整也进行了说明。

　　新型口服抗凝药物（NOAC）可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，多数NOAC在保证抗凝疗效的同时可降低出血风险，近年来越来越多的非瓣膜病房颤患者接受了NOAC治疗。在各类冠心病患者合并房颤的抗凝治疗中，NOAC与双抗血小板的联合应用对这类患者更加安全有效。

　　然而，NOAC并非万能抗凝药物。指南强调，基于目前的循证证据，新型口服抗凝药物不适于机械瓣换瓣术后及中、重度风湿性二尖瓣狭窄的患者。合并这些疾病的房颤患者仍选用华法林进行抗凝。

　　室率和节律控制

　　仍是治疗的基本保障

　　在基层医疗中，心房颤动的律率控制最主要的手段是药物和电复律，掌握科学方法及策略，可降低患者急性期的风险并缓解临床症状，为向上级医院安全转诊奠定基础。

　　指南建议，应根据房颤类型、发作症状、合并疾病和诱因进行治疗。对所有的房颤，均可首先考虑心室率控制。

　　然而，并非所有的阵发性或持续性房颤都要考虑节律控制，当血流动力学不稳定、合并预激综合征或发作时有明显不适，可考虑转复并维持窦律治疗。

　　指南特别提出，不能因为患者不想抗凝而选择节律控制。

　　1.节律控制的建议   房颤转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。指南推荐，对于血流动力学稳定者，优先选用药物复律。复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗。

　　对于无器质性心脏病患者，在国内可静脉应用普罗帕酮、伊布利特。伴有严重器质性心脏病、心衰患者以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。

　　对于血流动力学不稳定的房颤，首选直流电复律。电复律还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。

　　房颤合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，应考虑尽快电复律治疗。复律后应告知患者到上级医院评估有无射频消融的指证。

　　对有症状的阵发性或持续性房颤患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受者，可行导管消融治疗。

　　2.室率控制的建议   指南根据病程时长特点，对急性期和长期心率控制提出了建议。

　　急性伴有快速心室率的房颤，如血流动力学稳定，建议使用经静脉的药物。在急性心衰伴快速心室率房颤的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物。不伴有预激综合征的危重房颤患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率。心室率控制后，推荐及时使用口服药物控制心率。

　　综上，《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》清晰地阐述了适宜于基层医疗单位应用的房颤诊疗策略和转诊标准，对于广大基层医务工作者来说，不仅兼顾了实用性和可操作性，也将目前房颤治疗领域的最新进展恰当地推荐给基层医生，以期让更多的房颤患者获益。

（李思源博士整理）