来自山西的王先生在3年前被诊断为肝细胞癌，先后进行过多次介入、放疗治疗，于近日定期复查时，发现门静脉海绵样改变、门静脉主干处出现栓子。5月23日，他在妻子秦女士的陪同下来到北京，背着3年来复查的10多袋影像片子。当秦女士被跟诊护士请进诊间，她愣了一下，面前坐着10多位医师，等待为患者问诊。

　　这是清华大学附属北京清华长庚医院的肝胆胰肿瘤多学科联合门诊。自医院开业，即践行“整合式医疗”服务理念，继2016年，脊柱脊髓联合门诊的开通后，2018年，在执行院长董家鸿的带领下，正式开通了针对复杂肝胆胰肿瘤患者的多学科联合门诊。

　　这个门诊专接复杂疑难肝胆胰肿瘤患者

　　治疗癌症有十多种方式，什么才是最适合患者的？以往都是患者入院后，结合复杂的病情，由接诊的科室组织其它科室会诊。而多学科联合门诊的出现，则将“会诊”的端口前移，从门诊就力争为患者入院后的治疗明确一个方向，如此，“有的放矢”的治疗将更加高效且经济。

　　为了实现一个门诊串联多学科专家，并保证号源和看诊质量，医院设置了肝胆胰肿瘤个案管理师，全程跟踪患者的疾病管理。每月两次的门诊开始前，个案管理师与医师提前征集患者病史，评估个案，完善诊前资料，并进行整理后提前分享给参与联合门诊的专家，供专家们做好“备课”。

　　齐力断病是联合门诊的精髓

　　一位来自辽宁的患者，20年吸烟史，曾有寄生虫感染史，在健康体检时，查出肝脏内有一4.6cm*4.3cm的阴影，当地诊断考虑为胆管癌并伴有肺转移，带着“可能活不到3个月”的噩耗，患者来到北京寻求确诊。

　　血液检查、脊髓检查、病变穿刺活检、核磁共振，与诊断相关的检查都已完备。针对这一病例的各项指标，医师们在门诊进行了讨论。放射科主任郑卓肇，首先结合患者的核磁影像，排除了胆管癌的可能，明确肝部有很多大小不等的结节，但肝动脉处的条带状的“物体”，通过影像技术无法明确诊断。否认胆管癌的结论也得到了病理科主任尹洪芳的支持，从活检病理报告中可以确诊患者所患并非肿瘤，同时，从原始细胞的数据角度，否定了先前疑似嗜酸性粒细胞白血病的诊断，联合血液肿瘤科副主任医师于卓的意见，怀疑患者为嗜酸性粒细胞增高综合征。结合着这一结论，患者后续的治疗方案清晰了起来。

　　为确保对复杂疑难疾病的临床经验，出席肝胆胰肿瘤联合门诊的医师均为副主任级以上医师，每次联合门诊设立一名轮值主席，由参与科室的科主任轮流担任，轮值主席综合病例讨论全程，下达最终的诊疗意见。而凡经肝胆胰肿瘤联合门诊开具住院的患者，都将由肝胆内科首先接收，完善各项检查并调整各项指标后，再根据病情转入相关专科进行治疗。患者从门诊到住院的过程中，个案管理师将对其进行“管家”式的疾病管理。

　　讨论式临床教学

　　医学的有限性决定了，即便是多学科联合门诊也有无法断定的问题。

　　文章开头的秦女士进入诊间，与医师交流丈夫的病情，问题的症结在于门静脉栓子通过现有的检查手段无法断定性质，是血栓还是癌栓？治疗方案上将截然不同。临床药学科主任胡永芳分析了用药，肝胆外科副主任医师杨世忠结合已开展的治疗方式研判预后，以及肝胆介入科主任张跃伟发表了有可能开展的辅助治疗意见，轮值主席、肝胆胰中心主任魏来下达医嘱：门静脉栓子性质待定，倾向血栓的可能性大，完善相关检查进一步鉴别，请血管外科会诊，进行尝试性溶栓。

　　最终患者由肝胆内科主任黄缘收入病房，执行多学科联合门诊的医嘱后，患者的肝脏功能恢复良好，顽固性腹水也得到了有效控制，于6月12日顺利出院。

　　每一个复杂疑难病例的讨论都是对彼此专科印象的一次冲刷。同一种病，临床科室之间互鉴长短；而对于临床与医技科室的医师来说，他们平时可能是“网友”，或者是一纸报告上的签名一样的存在。面对面交流时，所有的疑惑“当面锣，对面鼓”，临床医师表达诊断和临床治疗中遇到的疑惑；放射科医师现场教授读片，结合具体病例影像排除、分析病变；病理科医师将报告上的诊断的背后逻辑、背景进行详细的分析……这不失为一次临床教学。