倡 议 书 

　　亲爱的清华长庚医务人员：

　　“患者安全”理念自1999年提出，逐步受到全球医疗行业的关注，是医院践行“人民至上 生命至上”理念、开展医疗服务的头等要事，“医疗安全第一”！

　　WHO将“患者安全”定义为将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程。

　　人非圣贤，孰能无过。特别是我们医学行业的从业者，面临着高压力、高负荷、行业壁垒高、需要紧急动态决策，以及高度依赖团队合作。正如美国哈佛大学外科医师 William Berry 教授所说，外科医生有时会切掉他们不应该切的东西；内科医生有时会错过诊断；放射科医生有时会曲解X光片；护士有时会挂错静脉药物……这是因为我们的眼睛不是摄像机，耳朵不是录音机，大脑也不是电脑。我们的感觉器官是感知现实的神奇传感器，但是它们接收到的信息是由一种会被分散注意力的、容易犯错的人类大脑来解释的。而我们的大脑比地球上最大的计算机还要复杂，它帮助我们融合、分析所有信息，但也会因为疲劳和情绪而出错。而且，我们很难看到、听到或意识到这些‘错误’。

　　过而能改，善莫大焉。医院内部必须建立起强有力的患者安全文化，所有医务人员要充分理解患者安全的文化内涵，以确保患者安全、自身安全！为此，我发出如下倡议：

　　第一， 营造公正文化。每个临床结果均由系统设计和医疗提供者的行为共同决定，当患者安全异常事件发生后，医院要注意平衡系统原因和个人问责的关系，从而保障医务人员不会因为系统设计导致的患者安全事件而受到指责。

　　第二， 营造学习文化。我们的目的是尽可能预防错误发生、避免错误再次发生，从而最大限度保证患者安全，这要求我们善于从错误中学习——了解人因错误的类型、对患者造成伤害的类型与严重度、患者安全异常事件监测的方法、事件分析的工具以及改善措施制定的原则，特别是经典的“根本原因分析法”（Root Cause Analysis, RCA）。

　　第三，营造通报文化。依据海因里希法则，在1件重大的患者安全事件背后，必有29件轻度的事件，还有300件无伤害事件，其下更潜藏大量的不安全状态与行为，更形象的说法就是冰山理论。正因为此，才希望大家积极通报这些“海平面”以下潜在的不安全状态和不安全行为，帮助医院发现系统问题并且提前干预，阻止其发展成真正的患者安全事件。医院院内网设置病人安全菜单栏，可快速提报，医院将秉持鼓励、保密、不惩罚的原则分析处理。各级医务人员都是患者安全的第一责任人！

　　第四，营造合作、沟通的文化。围绕患者安全，医疗团队需要建设同心圆，并全员掌握方法，如有意识地运用STAR自检法（停止-思考-行动-检查）进行自检，运用“霍桑心理效应”进行相互监督，同时运用SBAR检查法（情况-背景-评估-建议）等确保医务人员间进行无遗漏信息交接。

　　第五，建立起面向医务人员的关心、疏导机制。医务人员在经历严重的患者安全异常事件后，常会发生“第二受害者效应”，陷入不良情绪中。医院要建立同行支持项目，给予心理上的帮助、精神上的支撑，拒绝身心俱疲、孤军奋战。

　　亲爱的同仁们，为患者提供高质量的医疗服务，首先要保证对患者“不伤害”。正值我院首届患者安全日之际，我宣布，将“确保患者及医务人员零伤害”作为我院病人安全工作追求的最终目标。全院同仁一起努力，给彼此安全感，给患者安全感！

　　北京清华长庚医院院长董家鸿