敬的患者及家属：
欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的医疗照护，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，请您仔细阅读并协助配合以下内容：
1. 就诊时请使用真实姓名，如不使用真实姓名，影响自身合法权益，引发的不良后果由患者自行承担。为确保安全，请患者和家属主动、正确告知医护人员自身的健康状况、既往病史、药物过敏史及目前是否罹患传染性疾病等信息。
2. 在院期间请您穿着本院提供的病患服。本院提供枕头及棉被使用，可携带少量卫生与生活必需品，请您妥善保管财物，因保管不当造成的损失，责任自负。
3. 注意用电及消防安全，不得使用外接电源和电器，严禁携带危险物品，勿将病房用物移出病房或供他人使用，爱护公共财物，损坏公物按价赔偿。本院为无烟医院，请勿在楼宇内吸烟。
4. 本院是爱婴医院，提倡纯母乳喂养，无医学指征者请不要将奶粉及奶瓶带入病房。
5. 本院工作人员均佩戴有识别证，若未佩戴识别证者，您可以拒绝其提供的医疗服务。
6. 办理住院手续后，住院期间可能依病情或治疗需要为您调整床位，请您服从病房床位安排。为保障您的安全，请勿擅自离院或外宿。如有要事必须离院者，请与当值医务人员告知并签署《劝阻病人外出告知书》。擅自外出或逾期未归者，护理人员会电话联系您或家属，若致电三次仍无法与您或家属取得联系，医院会寻求警方的协助并有权办理自动出院，由此产生的一切不良后果，患者自行承担。
7. 应遵从医师的医嘱，配合治疗，住院期间未经主治医师及医院同意，患者不得到院外就医购药、自行邀请院外医师诊治、自行用药及私自采取其它治疗手段。如确需外购药品，需事先与主治医师协商，并须经行政管理部门批准。
8. 住院期间不可办理门诊挂号，如有相关的医疗需求，请向主治医师说明，必要时并由主治医师安排相关专科医师前来会诊。
9. 患者如需家属陪伴，需经医师评估，陪伴家属仅限一名，并需持陪伴证进出。陪客床使用时段为 21:00至次日 7:00，其它时间敬请将陪客床收归定位。疫情期间谢绝探视。
10. 医院为患者提供订餐服务，为符合医院感染控制要求，请您不要去职工食堂用餐。
11. 患者和家属承诺不以任何形式向医院工作人员进行馈赠或宴请，遇有医务人员向患者索要馈赠或有其他违背行业作风及医德医风情况，请向医院行风办（举报电话：010-56118615）反映。
12. 未经许可不应进入医护办公场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。住院期间依病情状况需转床或转科时，请将个人物品一并转走。当病情治愈或好转符合出院条件时，应遵从医师的出院医嘱，按时出院。为使下一位患者能如期入住，请配合中午 12:00 以前完成出院手续离院并带走个人物品，遗留在院内的个人物品，本院无保管义务，将按照生活废物进行处理。
13. 本院如有服务不周之处或您认为本院服务值得赞许及鼓励，请向护理长反映，您也可以通过拨打院信专线 010-56118765、以书面形式投入院长信箱或至医患关系协调办公室向本院反映。
14. 患者在发生医疗纠纷时应保持理智、冷静，按照法律规定的程序进行处理，绝不能发生扰乱正常医疗工作秩序、侮辱、恐吓、伤害医务人员、非法限制医务人员自由、损坏医院的公共设施和财物等违法行为。我院对涉医违法行为采取“零容忍”态度，一旦发生涉医违法行为，医院将拒绝通过医患双方协商或调解的方式解决医疗纠纷，并会追究其法律责任。
15. 按照中华人民共和国《传染病防治法》的规定，所有公民及在华外国人应依法规范个人防控行为，强化个人社会责任，请您如实填写上报流行病学信息，便于疾病早发现早治疗，不如实填写的应承担相应法律责任。
以上各项，患者及家属已阅知，完全理解并能够承诺遵守医院管理规定，维护医疗秩序稳定。
 

患者本人或法定代理人(近亲属代表)签字：                
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感谢您及家人对我们工作的支持与配合，祝您早日康复！
北京清华长庚医院敬启