作者：高明  周华

平日精神矍铄的老爷爷最近总是“发蔫儿”，开始咳嗽、低热，家人以为爷爷受凉感冒了，给喂了点儿中成药，不见收效。正直流感季节，家人不放心就带着爷爷来到了医院急诊室。经过医生仔细询问这位老爷爷84岁高龄，既往除了脑梗死以外没有其他基础疾病。医生仔细查体并完善了一系列的检查，很幸运他并不是“猖獗”的流感，但不幸的是却发现了右下叶大叶性肺炎，随即做了纤维支气管镜检查，发现右下叶支气管有很多类似于食物残渣的东西堵塞了支气管开口。医生说：老人家这是误吸了。家属不禁问：老人平时吃饭“不呛”，这到底是为什么？

误吸与隐性误吸

误吸是指因为气道保护能力下降导致食物、液体或其他异物进入下气道的疾病，严重可导致吸入性肺炎。正常机体有自我保护机能，异物进入下气道后会刺激咳嗽反射，出现剧烈而有效的咳嗽，将异物咳出气道。但是在一些病理情况下，比如任何原因导致吞咽障碍的患者，咽部肌肉组织无力/不协调、喉咽部感觉减弱和/或咳嗽反射减弱或消失，异物进入气道而患者不能感知，从而不能产生咳嗽或咳嗽微弱无法将异物咳出，这就是医生口中的“隐性误吸”。隐性误吸由于发生隐匿、不易被察觉，常常导致患者来就诊时已经发生了肺不张、肺炎，有些患者甚至以重症肺炎、窒息、呼吸心跳骤停为主要表现就诊，直接威胁生命，救治困难，给家庭、社会带来巨大的精神压力以及经济负担。新近一项中国的大型流行病学研究显示2011年-2017年在医院内发生的吸入性肺炎约为9.4/10万人年，而隐性误吸由于其起病隐匿不易被发现，因此其发生率很容易被低估也很难统计。

隐性误吸的高危人群

通常儿童比成人隐性误吸的发生率更高，这可能与儿童的神经系统发育不成熟有关，且儿童好奇心强，喜欢将玩具塞入口中，易将小的玩具配件吸入气道，常导致致命性的窒息。高龄老人同样是隐性误吸的高风险人群，一方面随着年龄的增长，吞咽功能下降、气道的廓清防御功能受损、咳嗽反射能力下降；另一方面其他系统的共病逐渐增加，使得误吸风险进一步升高。存在误吸高风险的共病人群包括脑血管病、脑外伤、阿尔兹海默病、痴呆等，尤其是伴随嗜睡等意识水平下降时；呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺病）、神经肌肉疾病（如重症肌无力）、上消化道疾病（如胃食管反流、食管括约肌的机械性破坏）、头颈癌以及放疗后导致的神经损伤等；某些药物过量（如镇静药物或抗精神病药物）、饮酒等也会增加隐性误吸的风险。

隐性误吸的表现？老人及家属如何辨别？

我们日常生活中容易发现“显性误吸”，进食后出现突发咳嗽、呼吸困难、发绀、低氧血症或心动过速等，易被识别。而隐性误吸发生隐秘、不易察觉，仿佛隐蔽角落一双地狱之手悄悄伸向毫无气道防御能力的老人。因此需要患者家属在日常生活中严密观察。这些老人可能仅仅表现为低热、精神萎靡、神志淡漠、反应迟钝、发声困难、进食减少等，偶有咽喉部发出喉鸣或痰液瘀滞。所以一旦出现以上情况时家属需要提高警惕，如果上述症状持续不缓解，建议及时就医诊治，延迟就医诊治可能导致感染加重、感染性休克甚至威胁生命，更有甚者可能会出现异物阻塞上气道导致呼吸心跳骤停，从而失去了抢救机会。

如何确定误吸风险并且有效预防？

合并吞咽障碍的患者进食时容易发生误吸，一些检查可以来帮助我们明确患者是否存在吞咽障碍。最简单的方法就是“洼田饮水试验”。通过观察患者是否可以在5秒钟内顺利饮水（30ml）而无明显呛咳，根据饮水时间、有无呛咳，将患者的吞咽功能分为不同等级，进而评估吞咽功能。饮水试验虽然简单易行，但是也有可能会“低估”了患者的吞咽功能异常。因此，家人无法确定患者吞咽功能是否良好时，也可以进一步到医院进行相关检查，如通过喉镜或光纤内镜评估吞咽功能，或是通过电视透视吞咽功能检查(VFSS)评估。

当然去除诱因还是治疗的根本，需要对脑卒中、头颈癌、食管括约肌疾病等引起误吸高风险的疾病积极治疗，原发病的康复情况决定了患者将来误吸风险的高低。但是在原发病尚未完全控制的时候建议可尝试经口进食较为粘稠的或者半固体食物，在专业机构进行吞咽功能的评估以及相关康复治疗，若仍存在进食呛咳等误吸高风险的表现，建议暂停经口进食，可改为胃管或空肠营养管管饲营养。

中国人口老龄化速度非常迅速，神经系统以及呼吸系统疾病负担重，这都使得中国人群处于误吸的高风险之中。缺乏专业知识的照护可能带来更多的并发症，直接威胁生命健康。因此，需要加强宣教并积极有针对性采取预防、干预措施，提升家庭照护的专业水平，才有可能提高老人的生活质量，减少悲剧的发生。