腹膜后纤维化（Retroperitoneal Fibrosis, RPF）是一种以纤维组织增生硬化为特征的罕见疾病，增生组织多包绕腹主动脉及髂动脉，压迫下腔静脉与输尿管，可导致肾功能衰竭、主动脉瘤等严重并发症。约2/3为特发性，1/3为继发性（与肿瘤、感染、药物等有关，表1），后者应针对原发病诊治，故本文仅讨论特发性。当前学界普遍认为特发性RPF是一种典型的自身免疫导致纤维化的疾病，涉及多个学科。

临床表现：

该疾病起病隐匿，早期可能仅表现为腰痛、腹痛、腹泻、便秘等非特异性症状，如病变影响周围脏器，则可能导致下肢水肿、少尿等症状。按照全身症状、输尿管梗阻症状和血管受累症状罗列如下：

1、全身症状：背痛和腹痛是最常见的临床症状，可出现在半数以上的患者。往往为钝痛，不随体位改变而变化，非甾体抗炎药治疗可一过性好转。少数患者可出现便秘、睾丸痛、输尿管绞痛，此外还可以出现乏力、厌食和体重下降等。

2、输尿管梗阻症状：70-80%的患者可出现输尿管受累，可引起梗阻性肾积水（单侧或双侧）。输尿管梗阻缓慢进展数周至数年后引起慢性肾脏病，约半数可达到CKD3期及以上。起病时少数患者亦可表现为急性肾功能衰竭，往往双侧同时受累，需要透析支持。若梗阻持续不解除，可进一步引起肾萎缩，约有8-30%患者在诊断时即已出现。

3、血管受累症状：病变常常包绕腹主动脉和髂动脉，约1/3患者可有胸主动脉的受累。主动脉瘤是血管相关严重并发症，破裂出血可危及生命。主动脉狭窄较为少见。静脉受压较常见，可引起下肢水肿等。但往往因进展缓慢而逐渐出现侧支循环代偿，故下腔静脉综合征、深静脉血栓和肺栓塞并不常见。极少数患者的肠系膜动脉或腹腔干被包绕，可引起类似肠系膜血管炎样的缺血或坏死。

值得注意的是，部分RPF患者可诊断为IgG4-RD，此类患者可同时出现自身免疫性胰腺炎、IgG4相关硬化性胆管炎和米库利茨病（Mikulicz disease，双侧唾液腺和泪腺肿大）等相关症状（表2）。既往学界认为IgG4-RPF与非IgG4-RPF的主要区别在于是否合并腹膜后以外脏器受累，RPF病变本身的性质和严重程度区别不大。但后来逐渐发现非IgG4-RPF伴发纵隔纤维化、Riedel甲状腺炎、眶内炎性假瘤和肥厚性硬脑膜炎等病例报道并不少见，这些病变的各种不同组合均可遇到，故认为RPF也属于多灶性纤维硬化病（multifocal fibrosclerosis）的一种。

诊断：

目前尚无该疾病明确的诊断标准，往往依赖于临床症状、影像学及病理综合判断，并需排除感染、肿瘤等其他继发因素。因患者临床症状隐匿，且该病发病率低，通常接诊医生对RPF诊治经验有限，故诊断困难，误诊率高。需有经验的医生（包括风湿免疫科、腹膜后肿瘤外科、泌尿外科、放射科和病理科等在内的多学科联合诊治组）综合判断，不能盲目相信单独的影像学报告或病理穿刺结果。

RPF的病灶通常在CT上表现为一个密度均匀，与肌肉组织等密度的肿块，病灶通常包绕肾动脉以下水平的腹主动脉和髂动脉并包裹临近的组织器官，通常会使输尿管向内移位，造成输尿管梗阻和肾功能不全。MRI以及增强MRI检查可以在无辐射和不使用碘造影剂的情况下协助诊断。对于肾功能不全、碘造影剂过敏以及不能接受放射线辐射的患者，MRI也是理想的选择。

在典型的影像学特征基础之上，仍需要血清学证据和/或病理学证据进一步明确。RPF没有特异性的血清学指标，活动期的RPF患者会出现C反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）升高。这些非特异性炎症指标在结核、感染、肿瘤中均可能升高，因此在临时提示某些继发因素时（表1），需要通过相应的检验筛查手段（肿瘤标志物、自身抗体、PPD试验、病理活检等）以明确。

普遍认为，对于影像学表现不典型，临床或实验室检查高度怀疑恶性肿瘤（如恶性肿瘤病史，全身消耗症状突出，肿瘤标志物异常），以及糖皮质激素治疗后无效的患者，需尽可能通过穿刺活检、腹腔镜手术或开放手术的方式取得病理。

鉴别诊断（表1）：

淋巴瘤、肉瘤、转移癌等疾病均可以表现为腹膜后肿块，在影像学特征上与RPF相似。此外，部分肿瘤可能导致继发的腹膜后纤维化改变。因此在RPF诊断的过程中，应重点与恶性肿瘤相鉴别，常规完善肿瘤标志物、尿常规、便潜血试验等，排除恶性肿瘤的可能。

大动脉炎和巨细胞动脉炎因累及主动脉及其主要分支，故需要与RPF进行鉴别。此外，RPF患者可能会合并有SLE、ANCA相关性血管炎、强直性脊柱炎等多种其他全身性自身免疫性疾病，而导致相应的自身抗体阳性。桥本甲状腺炎的发病率可能高达25%。此外，RPF需与大动脉炎和巨细胞动脉炎进行鉴别。

结核病、盆腔炎、腹膜后脓肿形成等感染性疾病同样可能会导致腹膜后纤维化肿块。应针对相应临床特诊，完善相关检查指标，明确鉴别。

治疗：

RPF临床治疗目标是抑制炎症、逆转纤维化、预防或解除尿路梗阻及其他压迫性并发症。原发病的控制应以药物治疗为主，但纤维化病变可能导致多个系统的相关并发症，需在诊断、治疗、随访期间全程进行多学科协作。

对于确诊且具有活动性证据的RPF患者，建议尽早启动糖皮质激素治疗。常用初始剂量为泼尼松0.5–1 mg/kg/d，随后逐步减量至个体最低有效维持量（如有可能，减至5-7.5mg/d以下）。疗程应个体化，复发风险较高或单用激素者通常需要较长维持治疗。对于活动性RPF患者，应考虑早期联合免疫抑制剂（IIa）。西罗莫司（SRL）、甲氨蝶呤（MTX）、吗替麦考酚酯（MMF）和硫唑嘌呤（AZA）均有临床应用证据，但证据质量和适用人群不同。对于难治复发性、激素依赖性或存在激素禁忌的RPF患者，可在充分评估感染、肿瘤和血栓风险后，考虑利妥昔单抗、托珠单抗或JAK抑制剂等治疗。伊奈利珠单抗已获FDA批准用于成人IgG4-RD。

对于RPF合并中重度输尿管梗阻的患者，建议应及时解除梗阻以减少肾功能丢失。首选输尿管支架置入术，对于反复梗阻，或无法耐受长期带管（如反复泌尿系感染，或置管困难、置管失败等）的患者，可考虑行经皮肾造瘘术，或输尿管松解术及输尿管腹腔间置术。

部分患者以急性肾功能不全起病，需血液透析支持。在使用解除尿路梗阻的外科干预后往往可以停止透析。对于慢性肾功能不全者，需要肾内科共同随访给予一体化治疗，部分严重患者甚至需要进行终身透析。对于合并主动脉瘤的患者，需与血管外科共同随访患者，必要时手术治疗。对于合并其他部位受累的IgG4-RPF和多灶性纤维硬化病人，需与相应专科共同探讨其他脏器受累的针对性治疗方案。在口服糖皮质激素期间应常规补钙防治骨质疏松，监测血压、血糖、血脂及心功能，控制药物不良反应。在启动生物制剂或小分子靶向药物之前应严密筛查结核、乙肝等慢性感染性疾病，理论上肿瘤患者5年内不应使用此类药物。另外，需重视患者教育及心理支持。

预后：

部分病例有一定自限性，一般需要系统的药物治疗，并进行长期的随访。单纯手术切除不能阻止复发或病情进展。腹膜后纤维化多数进展缓慢，且药物治疗效果显著，如经规范治疗整体预后较好。早期停药复发率高，治愈后仍需药物维持治疗。部分患者复发隐匿，尤其是以单侧肾积水复发为主的患者，未及时发现会造成不可逆的肾脏损伤和肾萎缩。RPF整体病死率低。如疾病控制不佳，出现肾功能不全等严重并发症时预后较差，甚至需要进行终身透析治疗。

（撰稿人：高辉 赵颖华）

表1.鉴别诊断（继发性RPF）

疾病名称

原发或继发肿瘤

腹膜后肉瘤

淋巴瘤

转移癌

神经内分泌肿瘤

良性或交界性肿瘤

自身免疫疾病

大动脉炎

巨细胞动脉炎/颞动脉炎

感染性疾病

结核

盆腔感染性疾病：盆腔放线菌等

其他

Erdheim-Chester病（ECD）

放疗

药物：如麦角生物碱类、多巴胺受体激动剂、化疗药等。

手术

外伤

表2.IgG4相关疾病不同脏器受累

受累部位	疾病名称
中枢神经系统	IgG4相关垂体炎
	IgG4相关肥厚性硬脑膜炎
眼部及大唾液腺	Mikulicz综合症
	Küttner肿瘤
	IgG4相关眼病
甲状腺	IgG4相关硬化性甲状腺炎
	Riedel甲状腺炎
胸部	IgG4相关肺间质病变
	炎性假瘤
	胸膜疾病
肝胆胰	1型自身免疫性胰腺炎
	IgG4相关胆管炎
	IgG4相关自身免疫性肝炎
腹膜后	腹膜后纤维化
	主动脉周围炎
肾脏	IgG4相关性肾小管间质性肾炎
	IgG4相关肾小球病变
	IgG4相关肾盂炎/输尿管受累
前列腺	IgG4相关前列腺炎
睾丸	睾丸受累的IgG4相关疾病
淋巴结	IgG4相关淋巴结病变
皮肤	IgG4相关皮肤病变