北京清华长庚医院8月11日电（神经内科 王也）脑血管慢性闭塞患者，当内科药物治疗效果不佳，症状反复发作甚至加重时，是否还有其他路可走？

近日，长庚医院神经内科介入团队成功完成多例高难度的非急性期大脑中动脉闭塞再通手术。面对几乎完全废弃萎缩的血管通道，王也团队凭借精湛的技术，在亚毫厘之间穿针引线，成功让沉睡的血管重新流淌，术后患者恢复良好，无任何并发症发生。

对于急性脑梗死“时间就是大脑”，必须争分夺秒取栓溶栓。但对于错过治疗时间窗的遗憾慢性病人，仍然有机会通过手术挽回尚存的脑细胞。大脑中动脉是脑供血粗大载体，负责着大脑半球绝大部分区域的血液供应。当这根血管因为动脉粥样硬化、血栓形成等原因慢慢闭塞时，许多患者在初期可能只有轻微的言语不利、乏力，或者偶尔的肢体麻木，然而有一部分患者却陷入了“药物失灵”的怪圈。

治疗慢性闭塞，并不是像修水管那样把堵塞的地方切开就行。脑血管腔内介入再通术是在大腿根部的股动脉打一个几毫米的小孔，通过导管将微导丝、微导管送入脑部血管，到达闭塞部位，先用球囊扩张，再植入支架，撑开闭塞的血管。听起来逻辑简单，但实际操作却是在“刀尖上跳舞”。手术的难度，在于寻找真腔！血管闭塞后，随着时间的推移，闭塞段内部会发生复杂的病理改变。原本通畅的血管管腔被陈旧性的血栓、纤维增生组织填满，甚至发生萎缩、钙化。血管壁层与闭塞物之间，界限模糊。手术最大的风险在于导丝能否精准地走在原来的血管真腔，而不是穿破血管壁。如果在急性期，血栓松软，导丝很容易通过。但在慢性期，闭塞的血管就像一条被泥沙石块彻底堵死的隧道，里面漆黑一片，不仅硬度大，而且走形迂曲。术者需要凭借手感和经验，一旦误入分支或突破管壁，将是灾难性的血管夹层破裂出血。

案例1：长段闭塞下的“迷宫探路”。年过五旬的老李，自从脑梗死后2个月来，辛辛苦苦康复锻炼，却反复出现左侧肢体无力。虽然一直在规律服用药物，但症状却每况愈下，甚至发作频率越来越高。每一次做脑部的核磁共振检查都发现右侧的脑梗死体积越来越大，对于这类患者，如果继续单纯依靠药物，不仅无法阻止病情进展，一旦侧支循环崩溃，后果不堪设想。此时，介入再通成为有效的微创选择。

患者右侧大脑中动脉长段闭塞，相比于短段病变，长段闭塞意味着导丝需要在没有路标指引的情况下，盲行更长的距离。术中，主刀王也医师微导丝反复尝试，导丝刺入闭塞段后凭借细腻的手感判断阻力反馈，成功探入真腔后给与支架治疗，完成再通血流红色箭头所示（图1）。

案例2：“发卡型迂曲”。60多岁的患者老张，脑梗死后经常发生言语困难、找词笨拙。左侧大脑中动脉末段完全闭塞，糟糕的是闭塞临近发卡型迂曲，血管走行形成锐利的弯角。术中主刀医师王也控制导丝的头端小心的在闭塞段过弯，并非盲兔推进， 旋转导丝后顺利找到突破口。小预扩球囊顺利通过，轻轻撑开通道（图2）。

当患者出现以下情况时，单纯药物治疗往往效果有限，可以考虑就医评估手术：

①反复的脑缺血发作： 虽然没发生大梗死，但小中风反复发作，说明血流动力学处于极其不稳定的状态。脑灌注不足。通过CT灌注成像等检查，就能发现闭塞血管供血区域的脑组织长期处于“饥渴”状态，脑血流量明显下降。这部分脑组织虽然还没坏死，但处于“休眠”状态，随时可能“饿死”。

②侧支循环代偿不良： 堵塞了主干道，如果没有良好的“分支小路”绕行，大脑就会缺血。对于这类患者，慢性闭塞再通手术让濒临死亡的脑细胞重新获得养分，改善认知功能和肢体活动能力。

高难度手术的成功得益于长庚医院神经内科团队成熟的综合救治体系。术前，介入团队成员沈懿、王也医师对患者进行了全方位的评估，包括血管造影、高分辨核磁共振、脑灌注检查等确保患者安全。手术只是治疗的一部分，术后，神经重症团队的徐文灯医师密切监测患者生命体征，严格控制血压，防止高灌注综合征等并发症的发生。患者术后均未出现任何并发症，顺利出院，正是团队协作的成果。长庚医院神经内科介入团队通过极具挑战性的大脑中动脉慢性闭塞再通手术，展示了团队面对复杂病情时细致与实力。