北京清华长庚医院1月16日电（神经内科 沈懿）对于脑梗的患者，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）严格控制达标，是预防复发、稳定斑块的“金标准”。然而，约5%-10%的患者在服用他汀类药物时会出现不耐受，成为达标路上的主要障碍。

如何科学、客观地评定“他汀不耐受”？

他汀不耐受并非一个简单的自我诊断，而是一个需要医患共同审慎评估的排除性诊断。其定义为：在无法找到其他原因的情况下，出现与他汀相关的、无法耐受的不良反应，且经过调整给药方案（如减量、更换种类）后仍无法缓解。

一个科学的评定应遵循以下步骤：

1.明确肌痛、肌无力等症状与肌酶等化验指标异常；

2.进行系统性的鉴别与排除如检测甲状腺功能，回顾合并用药，评估运动与生活习惯：

3.实施“他汀再挑战”策略，先停用他汀2-4周，观察症状是否消失或CK是否下降；症状缓解后，尝试换用另一种药代动力学不同的他汀，并从极低剂量、低频率开始。

只有经过上述系统性排除，且在尝试至少2种不同他汀（其中一种为最低有效剂量）后仍出现明确不良反应，才能被判定为“他汀不耐受”。此时，转换治疗策略、启用新型降脂药物便成为合理且必要的选择。

新型降脂药武器多

一、 依折麦布：口服联合治疗的基石

作用机制：它是一种胆固醇吸收抑制剂。形象地说，他汀主要在肝脏减少胆固醇的“生产”，而依折麦布则在小肠门口充当“守门员”，特异性阻止食物和胆汁中胆固醇的吸收（约50%），双管齐下。

临床地位与优势：

高效协同：单药可降低LDL-C约18%-20%。当他汀剂量翻倍时，LDL-C降幅仅增加约6%（“6%效应”），而联合依折麦布可实现额外24%的降幅，且无肌肉、肝酶风险。

安全性卓越：因其不经过肝脏细胞色素P450系统代谢，全身副作用极少，与他汀及绝大多数药物无相互作用。

指南推荐：对于他汀不耐受或单用他汀不达标者，依折麦布是首选的联合用药，是迈向LDL-C深度达标的第一步。

用法：口服，每日一次，10mg/片，服用方便。

二、 PCSK9单克隆抗体：强化降脂的“生物导弹”

代表药物：依洛尤单抗与阿利西尤单抗。

革命性机制：PCSK9是一种蛋白，它能像“回收员”一样，将肝脏表面负责清除LDL-C的“清洁工”（LDL受体）降解掉。PCSK9单抗就是一种精准的“生物导弹”，注射入体内后，能牢牢结合并中和PCSK9蛋白，使“清洁工”数量大增，从而强力、高效地清除血液中的LDL-C。

强大的降脂效能与临床证据：

降幅惊人：单药治疗可降低LDL-C 50%-60%；与他汀或依折麦布联用，降幅可达70%-85%。这是目前最强效的降脂手段。

逆转斑块：多项超声研究证实，使用PCSK9抑制剂能稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块，使其体积缩小。

硬终点获益：大型临床试验（如FOURIER, ODYSSEY Outcomes）明确显示，在他汀基础上加用PCSK9抑制剂，能进一步显著降低脑梗、心梗等主要心血管事件风险约15%-27%。

用法与便利性：皮下注射，依洛尤单抗每两周一次，阿利西尤单抗可每两周或每月一次（根据剂量）。患者经过培训后可居家自行注射，大大提高了长期治疗的便利性。

对于脑梗后他汀不耐受的患者，“坏胆固醇”达标路径清晰：

1.启动治疗：立即开始严格的生活方式干预（地中海饮食、运动、戒烟限酒）。

2.核心第一步：起始依折麦布单药治疗。4-8周后复查血脂。

3.强化升级：若LDL-C仍未达1.4 mmol/L，在依折麦布基础上，联用PCSK9单抗抑制剂。这是目前最强的口服+注射组合，可使绝大多数患者轻松达标。

4.长期监测与管理：达标后定期复查，确保治疗依从性。

科学诊断他汀不耐受是合理治疗的前提。以依折麦布为基础的口服治疗，和以PCSK9单抗为代表的生物制剂，为我们提供了强大、安全且精准的降脂新武器。脑梗患者即使无法耐受他汀，也完全可以通过这套现代化的“组合拳”，将LDL-C牢牢锁定在安全线以下，有效守护血管健康，预防卒中复发，在神经内科医生指导下，制定个性化的治疗方案。