北京清华长庚医院3月27日电（神经内科 宋晓微）脑白质病变作为一个经常在检查中被发现的一类疾病表现随着头颅影像检查的普遍应用越来越成为门诊就诊的高频词汇。这一现象的出现也受到诸多学者的关注。已经有多项研究提示脑白质高信号与卒中、痴呆及死亡有着密切的关系。然而，临床关于脑白质病变的治疗也仍然还存在很多困惑。

脑白质高信号作为MRI上常见的影像学表现，与血管性、退行性或炎症性因素相关，其形成可能是多种因素作用的结果，最相关的因素是年龄和高血压。预防和治疗需结合病因和危险因素管理。

那么（1）脑白质病变该如何预防？应作为一级预防还是二级预防治疗的目标？（2）各国指南是如何推荐的？

首先，卒中和脑白质病变的危险因素存在相似性，卒中和许多脑小血管病的类型也存在共同的组织病理改变，两者经常共存和进展（同时白质病变及其进展又是卒中的一个危险因素）；两者在脑卒中或小血管病患者中的结局又是相似的（如表现在认知、步态等方面的异常）；也有研究提示两者在风险基因上的相似性。

那么基于以上，我们是不是应该把脑白质病变当成卒中一样预防和治疗？

耶鲁大学的Adam教授曾围绕类似情况进行一个调查，一个表现为发作性头晕的老年女性就诊，头颅MRI提示中度的脑白质病变负荷。在调查的136个卒中医生中，64%认为应该把脑白质病变当成一级预防，25%认为是二级预防；在是否应该要给予阿司匹林的问题上，46%的人认为需要，22%认为不需要，还有32%的人不确定。对于这类人群的血压目标，血脂目标及是否应用他汀也无明确的答案。

所谓卒中一级预防是针对既往没有得卒中的人群，预防的是首次卒中发生，已经有很多证据关于这类人群要进行血压/血脂及血糖控制的证据，但是否使用阿司匹林方面没有提示使用阿司匹林能够获益或造成不利；

二级预防是针对已经得过卒中的人群，预防的是下次卒中发生（复发或心脑血管事件），这类人群也有了较多的研究提示血压/血脂控制的重要性，以及使用阿司匹林可以降低卒中复发风险，也有观察性研究提示血糖控制与卒中复发存在相关性；

针对脑白质病变的治疗，研究对象通常是一级预防的人群，预防的目标是小血管病的发生或进展，卒中，或认知下降。已经有一些临床试验或meta分析的数据提示针对该类人群血压控制的重要性，但结论尚有不一致，血脂控制及血糖控制方面还缺乏高质量的研究证据，而针对这类人群是否使用阿司匹林方面，一些观察性的数据未显示出使用阿司匹林可以降低结局事件的发生。

一个纳入了7个随机对照研究的meta分析评价了强化血压管理对脑白质病变进展的影响，结果显示不同研究中强化血压管理对脑白质病变影响的异质性与血压控制水平差异相关，即随访相较于基线血压控制的幅度越大，白质病变进展的体积越小。

以下为各国指南推荐中关于脑白质病变的治疗：

2024年AHA/ASA卒中一级预防指南：

▶在无症状的脑小血管病人群，包括无症状脑梗死，推荐评估和管理危险因素（高血压，高脂血症，吸烟和糖尿病）用于降低卒中风险。（证据级别为C-LD，提示来源于有限数据）。

▶在无症状脑梗死人群（虽然在2019年AHA/ASA指南中无指征使用他汀）可以考虑使用低剂量他汀用于减少卒中风险（证据级别为B-NR，非随机对照的数据来源）。

▶在无症状脑梗死人群，使用抗血小板治疗减少卒中风险的获益不确定（证据级别为C-LD，提示来源于有限数据）。

（指南解读：指南中并没有单独提到脑白质病变，而且提到了无症状脑梗死，脑小血管病等；总的推荐意见为：偶然发现的梗死应该进行危险因素评估；没有证据说明针对这类人群使用抗板治疗一级预防能带来获益；一些证据提示他汀治疗与减少无症状脑梗死进展相关，但需要进一步证实）

欧洲卒中指南中对于隐匿性脑小血管病治疗的推荐：

▶血压管理：推荐在血压＞140/90mmHg人群进行降压治疗预防脑小血管病进展及出现相关的临床表现（证据级别低，强推荐）

▶抗血小板治疗：反对抗血小板治疗用于降低临床卒中事件、认知下降或痴呆、功能独立、死亡、主要不良心血管事件或情绪障碍（证据级别低，弱推荐）

▶控制血脂：没有高质量的研究证据做出推荐，但降脂治疗在那些高危血管事件风险的人群一级预防可能有用（证据级别低，弱推荐）。

▶生活方式干预：规律体育运动对于认知和活动总体来说是有好处的，但是没有特殊的证据证明其对脑小血管病的作用（证据级别低，体育运动弱推荐）

▶血糖控制：在糖尿病合并脑小血管病人群，实施基于指南的降糖治疗。对于没有降糖指征的脑小血管病人群无需降糖（证据级别低，无推荐）。

小结：脑白质病变的治疗与卒中的治疗仍不相同，但一级预防可能是相似的；在没有出现终末器官损害时进行危险因素评估并管理是能接受的；血压管理可能在一定程度上减少白质高信号进展；其它一些新的药物治疗可能作用于不同通路，但主要用于小血管病变卒中人群，在延缓脑白质高信号方面的证据不足。