一、病例简介

患者为66岁男性农民，于2025年11月23日因3周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状前来呼吸科门诊就诊。其痰液为粘白痰，量少，以晨起时为主，咳嗽严重时偶尔伴有气短，且对冷空气及油烟敏感。该患者于40年前确诊肺结核，经治疗后已痊愈，无冠心病、高血压、糖尿病以及肝炎、梅毒等传染病史，于11月27日收治入院。

入院查体结果如下：体温36.5℃，脉搏108次/分钟，呼吸19次/分钟，血压88/65mmHg。双肺叩诊呈清音，双侧肺呼吸音粗糙，双侧肺可闻及吸气末爆裂音，未闻及胸膜摩擦音；心率108次/分，心律整齐，P2＜A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，未见异常血管征。

辅助检查结果如下：血常规、CRP显示CRP49.43 mg/L ↑，WBC5.09×10^9/L ，RBC3.48×10^12/L ↓，HGB109 g/L ↓，HCT 33.4 % ↓，NEUT# 3.35×10^9/L，LY# 1.14×10^9/L，NEUT% 65.9 %；肝肾功显示ALT 8.4 U/L ↓，AST 13.7 U/L ↓，A/G 0.97↓，PREA 0.13 g/L↓，CRE 66 umol/L↓，eGFR 95.768；凝血六项显示APTT 39.08 sec↑，Fib 4.74 g/L↑，D - dimer 3.42 mg/L FEU↑，FDP 9.92 mg/L↑；抗酸染色结果为阴性。

影像学检查结果：胸部CT显示肺支气管扩张、双肺细支气管炎、双肺慢性炎症、双肺及纵隔淋巴结陈旧改变、双侧胸膜增厚、肺气肿、肺大疱、主动脉弓增宽 。

双肺支气管扩张，部分支气管周围可见斑片影

12月1日，对患者行支气管镜检查，并于右肺下叶基底段进行支气管肺泡灌洗后送检。结核/非结核分枝杆菌核酸检测结果为阴性；真菌GM实验 ＜0.1000ug/L；支气管肺泡灌洗液常规检查显示吞噬细胞百分比8%，中性粒细胞百分比92%；真菌三项核酸检测（曲霉菌属/新型隐球菌/耶氏肺孢子菌）结果为曲霉菌属阴性，新型隐球菌阴性，耶氏肺孢子菌阴性；抗酸染色（萋尼氏法）结果为阴性。12月2日NGS回报检测出皮奴卡菌、肺炎链球菌，根据抗菌药物推荐，在左氧氟沙星抗感染治疗的基础上添加复方磺胺甲噁唑片0.96g qid进行抗感染治疗。同日痰培养报告检出皮疽奴卡菌，药敏报告隔天出结果，具体如下：

抗菌药物	MIC	结果	S	I	R
阿莫西林/克拉维酸(Amoxicillin/Clavulanate）	4/4	S	≤8/4	16-8	≥32/16
阿米卡星(Amikacin)	4	S	≤8	-	≥16
头孢曲松(Ceftriaxone)	64	R	≤8	16～32	≥64
米诺环素(Minocycline)	1	S	≤1	2～4	≥8
利奈唑胺(Linezolid)	4	S	≤8	-	-
复方新诺明(Trimethoprim/Sulfamethoxazole)	2/4	S	≤2/38	-	≥4/76
环丙沙星(Ciprofloxacin)	1	S	≤1	2	≥4
克拉霉素(Clarithromycin)	16	R	≤2	4	≥8
妥布霉素(Tobramycin)	16	R	≤4	8	≥16

培养出皮疽奴卡菌后，根据药敏结果添加复方磺胺甲噁唑片0.96g qid进行抗感染治疗。1周后患者前往门诊复诊，完善肝肾功能、血常规 + CRP以评估病情，若出现不适症状（如发热、咳嗽咳黄痰、喘憋等），需及时前往门急诊就诊。同时，要注意每日观察尿量及尿液性质的变化。

随诊情况：12月9日患者门诊复诊，因复方磺胺甲噁唑片副反应较大，换用米诺环素 。

奴卡菌在血平皿形态

奴卡菌革兰染色

奴卡菌弱抗酸染色

二、奴卡菌

奴卡菌属于革兰阳性需氧菌，归属于放线菌目。其革兰氏染色结果呈阳性或不定，为分枝丝状杆菌，无芽孢和鞭毛，直径为0.5 - 1.2 μm。培养早期可见丰富的菌丝体，且常有次级分枝；培养后期菌体裂解为球形或杆状。改良弱抗酸染色结果呈不均匀性，可见粉色分枝状菌丝。

奴卡菌为条件致病菌，其感染多属于机会性感染。一般通过呼吸道、皮肤伤口或消化道侵入人体，从而引起机体器官的局部感染。奴卡菌病常见于免疫力低下患者，尤其是细胞免疫功能缺陷的患者，不过也可见于免疫力正常的患者。近年来，随着糖皮质激素、免疫抑制剂的应用增加以及器官移植患者的增多，该病的发病率呈上升趋势。由于奴卡菌感染最常累及肺部，常合并支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等肺结构性疾病。临床常见症状有发热、咳嗽、咳痰，偶尔会出现胸痛、咯血、乏力、盗汗等症状。若皮肤软组织出现感染，常表现为皮肤红肿、蜂窝织炎、窦道形成等。少数患者可能出现颅内感染，进而导致奴卡菌性脑脓肿。肺部感染奴卡菌者，影像学主要表现为磨玻璃影、实变、结节、空洞以及胸腔积液，病变易累及胸膜，这与本次统计的奴卡氏菌感染者的肺部影像学表现相一致，在影像学上常需要与肺结核等疾病相鉴别。

三、讨论

由于奴卡菌生长缓慢，痰培养阳性率较低，因此当临床上遇到诊断为肺结核、肺内感染的患者，在使用抗结核药和抗生素治疗效果不佳或病情反复发作，尤其是病人血沉明显增高时，可考虑奴卡菌感染（血常规显示白细胞数正常，中粒细胞百分比明显升高）。根据以往文献及此病例药敏试验结果，临床可使用复方新诺明联合庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星进行治疗。

与传统的检测方法相比，mNGS具有很大的优势，特别是在检测罕见、生长缓慢或不易培养的病原体方面。有研究表明，mNGS有助于重症肺炎的诊断，并可能降低重症监护病房患者的病死率。本例患者mNGS检测结果1天回报，而痰培养分离出奴卡菌耗时接近2天。

四、结论

奴卡菌的分离与培养是诊断的“金标准”，临床标本常规革兰染色结合抗酸染色和弱抗酸染色可提高检出率。培养出奴卡菌后，可以用基质辅助激光解析 - 电离飞行时间质谱技术进行常规鉴定，以便尽早诊断并尽早用药。

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