自体肝移植是指应用肝移植技术将肝脏离体或半离体，在低温保存及低温持续灌注条件下，完成病灶的切除和余肝的修整，最后将修整好的余肝重新移植回体内的一种外科技术。我们有幸邀请到北京清华长庚医院麻醉科张欢主任为我们解答自体肝移植手术麻醉管理相关问题。精彩内容，敬请期待！

　　张欢，主任医师

　　北京清华长庚医院麻醉科主任

　　中华医学会麻醉学分会器官移植学组委员

　　中国心胸血管麻醉学会血液管理分会委员

　　中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会委员

　　北京医学会麻醉学分会常委兼学术秘书

　　自体肝移植手术特点和主要适应症是什么？

　　张欢主任：

　　自体肝移植大概源自上世纪80年代，这个手术的创伤非常大，之前主要应用于一些特殊的病变非常大的肿瘤患者。由于切除范围非常大，创伤也很大，针对这种患者应用一般的手术来说可能难以把病变切除。因此这种治疗方式是极其特殊罕见的，同时这个手术也会带来很多问题。比如手术创伤很大造成的出血问题，术后的恢复包括远期生存率都不是特别好，所以这个手术并没有广泛的开展。但是在近期尤其是2010年左右，由于我们国家广大的牧区有很多包虫病患者，包虫病本身是良性病，采取一般的手术会比较难切除。这时体外肝切除自体移植对于这类手术来说就非常适合，可以保证正常健康的肝脏得到合适的保留。通过一些在体外的血管的吻合，将剩余的肝脏再移植回去。通过后期的康复，肝脏也能回到原来的体积。整个费用相对于移植来讲也会少很多，也不依赖于器官供体的来源。一系列的优势造成这类人群应用这类手术治疗会非常有优势。总体来说这个手术与麻醉的风险和难度都是非常大的，可以用一句话来概括，这是集肝脏修复和移植技术于一体的手术。在长达十几个小时的手术过程中，对麻醉医生的管理和要求都是非常有挑战的。

　　请您与我们分享一下自体肝移植手术麻醉管理的经验与体会。

　　张欢主任：

　　从15年开始我一共做了16例体外肝切除自体移植手术麻醉，我们医院的董家鸿院士，也是全球肝胆领域非常著名的专家学者，在这方面有非常丰富的经验，这也推动了我们医院器官移植的工作。整体来说，清华长庚医院在18年全年大概做了104例器官移植手术，这是我们拿到资质的第一年，因此这个数字还是足以说明很多问题的。体外肝切除自体移植有几个方面特点，一个是手术前要对病人病变范围有非常清晰的了解。包括侧支循环的情况都是非常重要的。因为这些情况将决定手术的方式，以及相应带来的麻醉管理中的关注点。比如说下腔静脉侧支循环建立情况、下腔静脉目前受压甚至闭死的情况。第二点是病人术前肝功能的代偿情况和储备情况。第三点是整个漫长的无肝期带来的相应的麻醉考验。尤其是内环境、一些酸碱物质、血糖、体温等等方面的影响。体外肝切除自体移植手术的无肝期，有别于传统意义上的普通移植手术。普通肝移植手术的无肝期，一般在一个小时以内，而对于体外肝切除自体移植手术，无肝期多长达五个小时甚至更长，如此长时间的无肝期，对患者全身的循环、代谢以及内环境的影响非常大。第四点在于在体外进行病变的切除和血管的重建，造成残余肝脏移植回去后的巨大创面，以及恢复血流后的严重出血，血管流出道在开放后可能会出现一些问题。一系列的问题在我们曾经经历的病例都有发生，也给我们留下很深的印象。当然所有的病例最终都是转危为安的，都恢复非常好，但是一系列的问题都对外科医生和麻醉医生的处理能力和判断能力提出很大挑战，对整个团队也提出了很大的要求。

　　请您谈一谈在肝移植患者手术室内拔管和术后早期拔管方面的心得与体会。

　　张欢主任：

　　随着医疗技术的进步、手术技术的成熟、麻醉管理经验的丰富和整个团队的配合默契。无论是在术前病人的准备、手术的进行过程中、以及麻醉管理过程中，我们都有一套标准的方案。所以对于一部分术前情况比较好的病人，可以尝试采取这样一种方法。这也是目前很多复杂的手术也都开展的一项技术。比如说心脏手术开展的快通道技术，实际上理念是一样的，都是为了减少病人术后在ICU长期使用呼吸机治疗带来的一些并发症，减少住院时间等。虽然在这方面，我们也曾经做过一些尝试，也取得了成功，但是绝大多数接受肝移植的患者，术前全身情况较差，在经历如此长时间的大型手术后，重要器官的功能需要有一个逐渐恢复的过程，因此目前在全球范围内，肝移植患者术后带着气管插管，转移至ICU继续呼吸治疗的流程仍然是一个主流。患者回到ICU后，医生会通过积极调整，让患者尽早脱离呼吸机，这是大家公认的通行做法。所以只要是病人术后的情况满足相应条件，通过手术、麻醉和ICU医生的集体配合，都会争取让患者尽早脱机拔管，这样的技术其实是非常成熟的，也是我们一直致力于开展的。

稿件来源《围术期医学论坛》