清华长庚医院12月26日电（通讯员 杨宇 赵俊来）近日，北京清华长庚医院心血管中心血管外科医师与心内科医师联手，为多处动脉狭窄闭塞患者同期开通心脏冠状动脉与颈部锁骨下动脉，术后患者心绞痛、头晕症状消失，顺利出院。

　　患者秀奶奶72岁，既往在老家高血压控制不佳，近2年子女接来北京居住，常有胸口疼痛、头晕等反复发作。3天前，秀奶奶突然出现前胸后背压榨样剧痛，前来北京清华长庚医院急诊，服用硝酸甘油后疼痛缓解，查心电图、心肌酶均未见异常。医生查体发现秀奶奶左侧手腕摸不到脉搏，左上肢血压较右上肢血压低30mmHg。进一步住院检查，发现左侧锁骨下动脉重度狭窄、双侧颈动脉中重度狭窄、多发腔隙性脑梗死。住院后2天再次胸痛发作，考虑心绞痛频繁发作。

　　秀奶奶多处动脉联合病变，其中以造成窃血的锁骨下动脉狭窄、引发胸痛的冠状动脉病变、威胁大脑的颈动脉斑块最为迫切。北京清华长庚医院心血管中心发挥联合平台优势，血管外科医师与心脏内科医师联手同期开通心脏与颈部血管，一次手术解决多处血管问题。

　　什么是锁骨下动脉窃血

　　秀奶奶左侧手腕脉搏消失、频繁头晕不适、超声发现左侧锁骨下动脉重度狭窄接近闭塞及左侧椎动脉反向血流，是典型的左侧锁骨下动脉窃血综合征（Subclavian Steal Syndrome，SSS）。锁骨下动脉起始部位狭窄或闭塞后，病变侧上肢和小脑的血流供应减少，小脑通过代偿网络从另一侧椎动脉或大脑前循环系统补充血液；上肢无法通过锁骨下动脉从主动脉获得足够的血液供应，就会通过锁骨下动脉的分支椎动脉向小脑“窃取血液”；小脑不仅无法从椎动脉获得供血，从代偿网络补充的有限血液还被胳膊这个“邻居”偷走了，导致小脑严重缺血：这种现象即被称为“锁骨下动脉窃血”。

　　秀奶奶左侧锁骨下动脉窃血综合征合并双侧颈动脉中重度狭窄，导致脑部供血更为不足。

　　锁骨下动脉狭窄的症状表现

　　锁骨下动脉狭窄的临床症状大致分为两类。

　　一类是由于上肢供血不足引发的上肢缺血症状，表现为上肢无力、发凉、麻木，特别在上肢活动量增加后明显，出现上肢活动后易疲劳，患者在摸脉搏时会偶然发现两侧脉搏不对称，患侧脉搏弱，对侧脉搏强，量血压会发现患侧血压低于对侧，收缩压可能会比对侧低20mmHg甚至更多。

　　另一类是椎动脉供血不足引发的小脑缺血症状，主要表现是眩晕，看东西有重影、复视，手的活动不协调，走路不平稳，有一脚高一脚低的感觉，有时候还会突然晕倒，有些患者病变严重，上肢活动量增加后还通过椎动脉“窃血”，导致小脑缺血的症状更重，上述症状可能会更明显，长此以往，可能会对脑组织的健康产生不良影响，少数患者甚至会突然出现小脑梗塞。

　　图4 CTA及DSA见颈部各动脉多处严重狭窄

　　锁骨下动脉狭窄的检查手段

　　动脉彩超检查能够对锁骨下动脉狭窄做出初步诊断，同时能评估椎动脉血流方向，判断是否存在窃血，但其受检查技师操作经验及主观判断影响大。为了进一步指导手术治疗，还需要明确锁骨下动脉狭窄部位、长度以及程度、斑块成分等详细信息。数字血管减影（DSA）能准确检查出动脉狭窄的程度和范围，是诊断动脉病变的金标准。近年来，应用无创的CT血管增强（CTA）以及磁共振血管成像（MRA）技术，同样可以得到全面的动脉狭窄信息，通过三维建模从不同的角度显示血管结构，良好地识别不稳定斑块。

　　锁骨下动脉狭窄的起因是动脉粥样硬化性斑块，首先要养成良好的生活习惯、规范有效地控制血压、血糖和血脂，预防斑块形成及进展。已存在锁骨下动脉重度狭窄（>70%）、出现双上肢血压差增大甚至锁骨下动脉窃血的患者，可以寻求血管外科医师帮助，接受锁骨下动脉球囊扩张、支架植入术。近年来，由于安全有效的支架输送系统和支架材质的发展，介入技术创伤小、恢复快、住院时间大为缩短的优势日趋显著，特别是对伴有心肺血管疾病的高龄患者最为适合。

　　图6 左侧锁骨下动脉支架植入术后血流通畅

　　锁骨下动脉狭窄术后应注意哪些问题

　　锁骨下动脉狭窄血管开通后，脑部供血增加，应警惕脑出血，严格控制血压。注意开通侧桡动脉搏动及上肢血压，查看手术效果，警惕再狭窄。遵医嘱规范服用抗血小板药物及降脂药物。建议患者术后1个月、3个月、半年及以后每年，手术医师门诊就诊，复查上肢动脉超声等检查。