前段时间，门诊中接诊了两位小朋友，一位是位于颈部的色素痣，大小约4cmx3.5cm；一位是位于小腿后侧的色素痣，大小约3.5cmx2.5cm。两处黑痣所在部位都是处于张力部位，特别是小腿后侧，皮肤张力很大，通过反复的捏和皮肤，发现两处黑痣均不能一次手术切除直接缝合。患儿家属也在外院多处咨询过，有的是给出从腹部取皮然后黑痣切除后植皮的方式，有的是在黑痣旁边皮肤下埋植扩张器，间断打水，利用后期扩张的皮肤修复黑痣切除后的创面，但患儿家属最终都没有选择上述方案。仔细询问，原因是担心植皮手术造成二次创口、皮肤色差；也害怕扩张器治疗周期长、孩子痛苦大、术后疤痕明显，询问有没有更稳妥、创伤更小的治疗方案。

颈部黑痣和小腿黑痣

（北京清华长庚医院整形外科陈强）

其实，按照整形外科重建阶梯（修复梯度）顺序，创伤由小到大，由易到难，分别是直接缝合 → 分次切除 → 局部皮瓣 → 植皮 → 扩张皮瓣 → 轴型皮瓣 → 游离皮瓣，也就是说优先选择靠前的修复方式，“能缝不分次，能瓣不植皮，能带蒂不游离，能局部不远位”。因此，针对这类中等面积、不能一次切除的的黑痣，我推荐他们做分次切除手术，它是介于单次切除与植皮、扩张器之间的优选微创方案。

分次切除，简单来说就是分多次、少量切除黑痣组织，利用皮肤弹性逐步缩窄病灶，最终彻底清除黑痣的手术方式。其中的原理就是利用二次手术间隔期间皮肤的延展性与松弛代偿能力。皮肤是有弹性的，富含弹性纤维和胶原纤维，特别是儿童，这种延展性就更好更快，当第一次手术切除缝合后，切口周边的皮肤受到机械力的刺激，细胞增生，持续向缺损区牵拉、延展，逐步填补组织缺损，皮肤逐渐变得松弛，经过3-6个月的皮肤延展，就可以为二次手术切除提供基础条件。

颈部黑痣和小腿黑痣第一次切除术后

（北京清华长庚医院整形外科陈强）

对比植皮、扩张器手术，分次切除的优缺点十分明显。植皮术需要一个供区，会造成其他部位的损伤和瘢痕；作为植皮的受区，移植过来的皮肤即使取临近皮片，在皮肤的色泽上也会有一些差异，而且皮片环周会出现一圈手术的痕迹。扩张器埋植利用扩张皮瓣修复，至少需要两次手术，这期间需要规律间断的注水，局部组织压迫、扩张器破裂、感染等并发症发生率相对较高。上述两种手术方式均存在较长的住院周期。而分次切除术，利用病灶周边自身原生皮肤推进修复，肤色、纹理、毛发分布与周围组织一致，无需增加附加切口及其他部位损伤，创伤小、并发症少、治疗周期短，有的甚至在门诊即可完成手术，患者的经济成本和痛苦程度更低。

分次切除术对术者的病损去除量和缝合技术要求较高。第一次手术去除的多了，可能造成皮肤缝合张力大，容易出现皮瓣缺血坏死的表现，延长治疗周期；第一次手术去除的过少，遗留过多，则二次手术切除可能不能一次切除干净，需要更多次数的切除手术。二次手术间隔时间依据病损部位的不同大概在3-4月，第二次手术时间过早则皮肤松弛度不够，增加手术难度和并发症；过晚则原病损出快速增大，分次切除失去其意义。分次切除一般在最后一次切除时，张力较大，需要做精细减张缝合以减轻瘢痕。高张力部位术后必须坚持使用减张器或减张胶带，抵消皮肤牵拉力量，防止切口疤痕增宽、牵拉变形。伤口愈合后及时涂抹抗疤痕药物，持续干预疤痕增生。生活饮食上，忌口辛辣刺激、高糖食物，保证规律作息，促进皮肤修复。

颈部黑痣和小腿黑痣第二次切除术后

（北京清华长庚医院整形外科陈强）

不管是分次切除，还是植皮术和扩张皮瓣，这些都属于整形外科可靠的常用的修复手段，只是在使用场景存在差异，不存在好坏之分。对于一些分次切除不能解决的巨大病损，就需要利用植皮术、扩张皮瓣甚至游离皮瓣来进行修复了。临床术式的选择需要结合病损面积、部位、深度、周围皮肤松弛度、患者自身诉求及耐受程度综合考量，从而在病灶完整切除、功能恢复、美观形态与成本方面达到最佳平衡。