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发布时间：2024-03-14

本版2月8日刊登文章《病历修补不可简单认定为篡改》，该文章在医疗法律领域引发了广泛的讨论，也在一定程度上反映出病历篡改与推定过错问题在医疗法律领域具有很高的关注度。上述文章侧重阐述了病历篡改的认定标准以及推定过错最终判定的理论依据，但对于案件中医疗机构的诊疗过错与因果关系判定没有进行充分论述，容易使读者片面理解“病历篡改导致推定过错定责80%”。本文旨在通过回归案情，梳理其中医疗机构存在的诊疗过错，提醒医疗机构及其医务人员从中总结经验、吸取教训。

推定过错≠推定责任

《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定（2013年版）》均明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造、篡改、隐匿、非法销毁、抢夺、窃取病历。

民法典第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

病历具有证据属性。作为书证的一种，病历篡改将直接影响其真实性。在实践中，病历是由不同医务人员在一段时间内，根据患者诊疗过程持续记录的不同内容，具有复杂性、协作性和专业性。若将病历书写笔误或稍有延时等推定为过错，无疑属于过分苛责。

因此，应将病历书写的不足区分为病历瑕疵与病历过错。对此，2010年《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》、2011年《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》、2015年《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》以及同年的《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》均进行了明确规定。

综合来看，病历过错的认定应具备三个要件：

一是客观上的违规，即违反《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等相关法律法规；

二是主观上的过错，即以隐瞒、掩盖、欺骗等为目的采取消极不作为（隐匿或拒绝提供等）和积极作为（遗失、伪造、篡改或者违法销毁等）方式；

三是认定上的影响，即对病历资料举证、诊疗过错认定和因果关系鉴定等方面造成不良影响。

符合以上三个要件任意一条，则应被认定为病历过错。

在本文所探讨的江西省宁都县朱某医疗损害责任纠纷案件中，病历资料所记载的出入院时间和住院天数与实际情况不符系笔误，被认定为病历记录瑕疵；临时医嘱单中关于2021年2月15日的记录与监控视频中抢救过程和给药情况相吻合，属于抢救后允许补记的范围，二者均未被认定为病历过错。

但封存病历资料中有两份内容相似的病程记录，其中一份载有“隐血+－CK-MB，肌钙蛋白T、肌红蛋白大致正常”内容，但患者实际并未做该项检查；2月15日病程记录中的查房医生签名是在患者死亡之后进行的补签，结合患者诊疗情况，难以排除院方存在篡改或伪造病历的主观过错。且医患交流记录、常规医疗同意书、住院病人离院责任告知书中的患者签名系入院时患者在空白状态的签名，其他内容均为患者死亡后医务人员补写。院方对此不能作出合理解释，应被认定病历过错。

推定过错并不是必然要承担责任，更不是必然要承担全部责任。法官应根据病历过错的影响程度，结合侵权责任的其他要件综合判断责任以及责任度，由过错方承担不利后果。本案中，院方的病历过错对于事实的认定产生了实质性影响，致使院方的过错与因果关系鉴定无法客观进行，应承担相应责任。

注意义务的底线是合法合规

该案中，被告为一级医疗卫生机构，拥有全科医疗科、内科（含呼吸内科专业、消化内科专业、肾病学专业等二级诊疗科目）、外科、妇产科等一级诊疗科目。2021年2月13日，患者已被诊断为“心力衰竭、心功能Ⅳ级”，但该机构未对患者病情予以重视，在无心血管内科专业二级诊疗科目的情况下，未建议患者转至上级医疗机构就诊，仅给予改善心室重构、抗感染、利尿等治疗方案。

2月14日患者心电图显示“窦性心动过速，显著ST压低”时，该院仍未引起重视，继续给予抗感染、改善心室重构、利尿、消肿等治疗方案。对于此类重症患者，该院在已发现其未在院留观、脱离护理管理后，没有及时提醒与劝阻，无风险告知。

2月15日10时17分，患者出现病情恶化表现时，该院依旧未给予足够重视，直至10时41分患者再次出现病情恶化才拨打“120”急救电话。在10时41分至11时57分时间段内，患者多次出现呕吐、意识障碍等紧急症状，该院仅予以查体和测血压心率、心电图等。在转运可能加重病情或死亡的情况下，该院未对患者采取留院处置、积极救治，而是坚持转院，导致患者在上车后不久即心跳停止宣布死亡。

以上内容均反映被告医疗卫生机构在诊疗中存在明显过失、未尽合理的注意义务。