发布时间：2024-4-3
作者：王也
头痛是一种常见的病理生理现象，但有时候是大脑发出的预警信号。日前一则新闻引起关注，年仅22岁的男性患者因持续头痛就诊，发现元凶竟是直径4.3厘米的巨大脑动脉瘤，还引发了脑出血。在门急诊中，医生经常遇到因颅内脑动脉瘤破裂导致脑出血的患者。据统计，在脑血管意外中，蛛网膜下腔出血的发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，其中，超过80%为脑动脉瘤破裂所致。那么，脑动脉瘤是一种擅于隐藏的疾病吗？如何发现它的存在，又该如何防治呢？
脑动脉瘤并不是肿瘤
“55岁张女士家庭聚会高歌《青藏高原》造成蛛网膜下腔出血”“41岁宝妈辅导孩子学习，大声训斥后小脑出血”“30岁健美运动员在经历高强度锻炼后被头疼及颈痛困扰，后因脑出血死亡”……新闻报道中这些脑出血病例的病因均为脑动脉瘤破裂，该病起病急、进展快，具有高致残率及高致死率的特点。
目前，医学界对于脑动脉瘤的认识及评估已相对完善，这是一种相对常见的疾病，我国成人患病率为4%-7%，每年因脑动脉瘤破裂导致的颅脑出血几率为1.7%。通过数据差值可推断，大部分患者携带的脑动脉瘤尚未破裂，换句话说，脑动脉瘤是人体中的“不定时炸弹”，何时破裂并不可知。
虽然脑动脉瘤的名字中有“瘤”，但它本质上并非肿瘤，也不是一些人担心的脑癌，其病因主要是动脉管壁存在缺陷。在长期血液流动、血压冲击的作用下，人体的脉管系统在不分日夜地扩张和收缩，某一个薄弱处的动脉壁在这种反复机械运动下逐渐形成酷似“肉瘤样”的血管扩张凸起结构，因而得名“动脉瘤”。
这种疾病的病因除了上述自发性形成之外，还可在感染因素下形成。感染性颅内动脉瘤/霉菌性动脉瘤，是一种由全身感染引发的疾病：一类是血管内感染源，如感染性心内膜炎、脓毒血症等，由于病原体作用动脉发炎导致颅内血管壁完整性削弱变薄，致使瘤体形成并最终破裂；另一类是血管外感染源，如脑脓肿、脑膜炎、鼻窦炎等，由于血管周围组织的细菌感染直接侵犯血管壁导致动脉瘤形成。最常见病原体是金黄色葡萄球菌和绿色链球菌，这两种感染性微生物所致动脉瘤占所有霉菌性动脉瘤的57%-91%。
此外，剧烈动作、揉搓按摩及暴力外伤等也可能诱发血管壁内膜损伤，血液在人体循环血压的推动下经破裂伤口钻入血管内膜和管壁之间积聚形成血肿，甚至血液在血压作用下推挤向内使管腔狭窄或闭塞、向外形成血管壁的凸起，这种称为夹层动脉瘤。先天性血管纤维发育不良、脑血管烟雾病等因素也会诱发脑动脉瘤。
警惕相同部位的头痛
既然脑动脉瘤破裂的后果严重，那么，脑动脉瘤发作有前兆吗？
未破裂的脑动脉瘤在大部分患者中表现为仅有轻微症状或无症状，仔细观察能发现一些蛛丝马迹。从临床经验来看，患者可能伴有不同程度的头痛，且瘤体牵拉脑膜组织诱发的疼痛部位相对固定，被称为警示性头痛；当一定体积的脑动脉瘤压迫邻近神经时，可引起一侧眼睑抬不起、双眼视物重影，甚至一侧眼球突出等动眼神经功能障碍。
如果脑动脉瘤破裂，则会引发蛛网膜下腔出血，涌出的血液刺激脑组织表现为“雷击样或炸裂性”的剧烈头痛，同时可伴有恶心和呕吐，甚至肢体瘫痪及意识丧失等。需要注意的是，一旦脑动脉瘤破裂合并大量出血会带来致命的脑损害，约1/3的患者即使发现也来不及救治，还有1/3的患者紧急送医保住了性命但留下了残疾，仅有1/3的患者有机会获得良好的恢复。
倘若患者出现上述情况，应立即到急诊或神经科专科就诊，急诊行头颅CT扫描即可判断是否为蛛网膜下腔出血。一经确认，需进行头颅核磁MRA检查、增强颅脑动脉CTA扫描或全脑血管造影DSA检查，以评估颅内血管解剖形态。对于确诊脑动脉瘤的患者，医生会通过脑动脉瘤的部位、体积、形态来判断其破裂的风险。脑动脉瘤的存在具有一定的先天遗传特性，倘若直系亲属曾患有脑动脉瘤或蛛网膜下腔出血疾病，以及多囊肾病，就需要提高警惕。切勿延误病情，及时医疗干预可有效降低死亡风险，改善患者预后。
几种情形可致脑动脉瘤破裂
一般情况下，无症状性脑动脉瘤往往是隐秘的、与人共存的，但在一些外力作用的推动下，脑动脉瘤可能发生破裂，主要有以下几种情形。
1.与脑动脉瘤遭受的压力有关 如高血脂、高血糖、动脉粥样硬化、酗酒和吸烟等一切导致血压增高的危险因素，都会使血液张力不断升高，在长期作用下突破脑动脉瘤壁而诱发破裂。
2.与情绪和运动有关 在情绪紧张、生气、激烈运动等生理刺激下，人体会反射性地出现面色红、心率快、血压高等兴奋反应，同样容易引起脑动脉瘤破裂。
3.与生理行为有关 在日常生活中，患者因便秘使劲、剧烈咳嗽、高歌一曲用力发声而使胸腔及腹腔压力快速升高时，失眠或压力大长期无法放松休息而扰乱人体血压稳定性时，均可能导致脑动脉瘤破裂。
4.与病理状态有关 当然，动脉瘤壁的薄弱点还与血管本身的病理状态有关，如年龄较大患者的血管弹性差、动脉瘤体积较大、瘤体位于后循环动脉、瘤体形状不规则（如瘤囊上附有子囊）等，都被认为是动脉瘤破裂的诱因。
另外，脑动脉瘤的破裂与性别也可能有关。多国对脑动脉瘤人群的观察研究均发现，女性患者的动脉瘤更容易破裂，其概率约为男性患者的两倍，即便女性患者具有更少的不良生活习惯和脑卒中危险因素也于事无补。
未破裂时要不要提前干预
未破裂的脑动脉瘤一经发现是否需要积极干预？这个问题没有统一答案，需要在专科医师指导下结合脑血管病造影、临床特征和患者情况综合考虑。
一般来说，脑动脉瘤已压迫脑神经的患者应考虑手术治疗；直径不足5毫米的脑动脉瘤患者可以随访观察，定期复查头颅血管影像，如发现瘤体增大或形态改变需考虑手术；大于5毫米的脑动脉瘤并有增大趋势的，或合并高血压、高龄超过60岁、有家族脑出血史的患者，建议积极接受手术治疗；脑血管病造影中证实脑动脉瘤呈不规则形状、多枚动脉瘤并存、瘤囊伴有子囊、窄颈乳头状或血泡状易破裂形态的，需手术治疗；在特殊血管位置的脑动脉瘤，如前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉分叉部动脉瘤、基底动脉顶端的动脉瘤等，因易受到血流冲击影响，也要积极治疗。
脑动脉瘤破裂的患者需尽快就医接受手术。第一次破裂后患者的致残致死率为30%-40%，未根治的出过血的脑动脉瘤因其形态被破坏，再出血的概率极高，甚至在打喷嚏、咳嗽、搬运重物、麻醉及复查脑血管造影的对比剂冲击下，都可能发生二次出血，二次破裂的概率在30%-70%，致残致死率为60%-80%。
从临床经验来看，定期接受专业体检是防治脑动脉瘤的一个主要手段。家族高风险者建议专科就诊筛查，普通人群可采取头颅核磁血管检查或增强颅脑动脉CT检查来确认是否存在脑动脉瘤。
由于脑动脉瘤的形成和突然发作与日常生活习惯及高血压等基础疾病有关，改变生活方式也是一种有效的预防方法，如戒烟、戒酒，减少高脂、高盐、高糖食物的摄入，多吃富含维生素C、胡萝卜素的新鲜果蔬及膳食纤维，控制好高血压病等。高血压患者应监测、控制血压，规律用药，避免摄入咖啡、酒精等提高心率及扩张血管等刺激性饮料；改变生活节律，避免疲劳熬夜，调节放松情绪。已发现脑动脉瘤的患者，需避免紧张、激动、兴奋、愤怒等情绪的过度刺激，注意冷热极端气候下的血管生理调节，如夏季天热易使血管发生扩张、冬季天冷易使血管收缩，均会刺激瘤体。
现在北京已进入春天，昼夜温差较大，建议已确诊脑动脉瘤的患者和高危人群做好保暖，养成良好的生活习惯，尽量避免剧烈运动、劳累、高歌、便秘等可能刺激瘤体破裂的因素。
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