“相约守护系列”开篇的话：

　　在医疗电视剧里，每一个医生把白大褂传出了风衣范儿，但上了手却被内行看出了破绽，也成了不少人的“笑点”。医院里面究竟是什么样，你了解吗？

　　为增进医患互信，共同守护生命、提升健康，今年7月至10月，北京市医院管理局将继续组织开展“相约守护”互换体验季活动。体验活动包括社会人士与医务人员的医患互换体验、医院内部的岗位互换体验、市属医院义诊咨询或健康宣教“六进”活动等。

　　其中“医患互换体验”中，诚邀社会各界人士到22家市属医院提供的医务助理岗位或“守护天使”志愿服务岗位体验半天或一天，实地实时了解、记录、体验医务工作者的工作状态和真实感受。搜狐健康编辑就借着这个机会，到北京各大医院实地探访了一回：

　　医院急诊科，究竟医护人员是怎样“脚不沾地”工作的？音乐与行为治疗门诊，听歌打打节奏治抑郁症，小编也和患者朋友们一同体验了一把。最具特色的是医患办体验，这是个接受患者投诉的地方，今天有没有发生医闹呢？本周，我们与您分享医院的故事：

　　糖尿病是最常见的慢性疾病之一，治疗糖尿病，一方面需要长期吃降糖药，注射胰岛素，另一方面还需做好饮食的热量控制，并进行适当的运动。还需定期监测血糖，并做系统检查预防各种并发症的发生。

　　听起来简单，可实际操作起来却发现做的不正确的事情太多了。在北京市医管局“相约守护”医院体验活动中，搜狐健康编辑在清华长庚医院糖尿病个案管理门诊就看到这么一位糖友老王：

　　“我十几年前就查出糖尿病了，但就是很爱喝饮料，每天都要喝三瓶，烟也戒不掉，现在基本不喝了。降糖药嘛，一天三次总是忘那么一两次的。我也听说糖尿病害处特别多，但里面最可怕的还是糖尿病足，脚烂了还得家人伺候。我也知道糖尿病需要管住嘴，我控制饮食的时候家里人都很支持，但就是太难坚持了！”

　　清华长庚医院糖尿病个案管理师李彩宏说，老王这样的情况其实并不少见，经过长时间、多角度的科普，有不少糖尿病人都知道要管住嘴，按时吃药，也知道并发症的危害，但就是要注意的东西太多太繁琐，记不住；另外，每一个糖尿病人疾病情况、用药方案不同，他的身高体重及工作性质也对每日所需摄入的热量要求存在区别，因此需要个性化管理。

　　为此，清华长庚医院开设了糖尿病个案管理门诊，18—65岁，糖化血红蛋白大于7.5%，已在清华长庚医院内分泌科随访三个月以上的患者都可以在门诊后到此接受糖尿病的个案管理，包括因糖尿病住院的患者，目前已有150名以上的糖友加入了个案管理。在个案管理门诊，不仅可以得到全方位的胰岛素注射教育，还可以针对患者的职业、身高、体重制定个性化的饮食方案；除了通过电话进行指导，个案管理师还通过手机APP管理患者血糖，血糖测定结果直接记录到手机的患病日记上，患者或家属还可以每日记录自己的饮食，或直接拍照上传，让管理师直接了解您每天吃了什么，这也是糖尿病管理中最重要的一环。

　　李彩宏分析，糖尿病由医生管理以及个案管理存在一定的区别：医生管理的主要任务是根据血糖、病情调整药物治疗方案，糖尿病更多的需要患者的自我管理。患者的用药依从性、自我监测、生活方式、心理状态、社会支持系统等都会影响到血糖控制；而个案管理不仅可以为患者协调诊疗，还对患者进行系统化的评估，发现患者在自我管理认知与行为上存在的问题，给予针对性、个体化的教育管理；

　　同时鼓励患者主动参与，改变不良行为，并且通过连续性的追踪随访，提醒患者规律就诊，定期筛查并发症，监控患者代谢指标的达标情况；加入个案管理，个案管理师会协助预约回诊、提醒定期筛查并发症，患者就诊会更有方向。并且还会提供持续的教育支持，提高患者的自我管理能力，最终提高血糖控制达标率、预防和延缓并发症的发生。

　　举例来说，管住嘴是糖尿病管理最关键的一环，要让患者认识到饮食对血糖的影响，主动改变生活方式。在这里，个案管理师通过让患者记录血糖和饮食，出现高血糖时主动介入关怀，帮助患者分析饮食与血糖的关系，让患者很直观的感受到合理饮食对血糖控制的作用。

　　科室介绍：

　　北京清华长庚医院内分泌及代谢科组建于2014年，由知名专家肖建中担任科主任，科室擅长糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松、围妊娠期代谢性疾病和继发性高血压的诊疗，并能进行内分泌及代谢疾病疑难疾病的诊治。科室从创建起即面向糖尿病患者进行全年系列讲座，同时，在北京市科学技术委员会的支持下建立“北京市糖尿病防治管理示范区”，力推社区慢病管理，构建糖尿病前期患者系统识别、管理和干预的疾病预防体系，建立切实可行、经济方便并且有效的糖尿病网络管理信息平台，实现糖尿病的分级诊疗。

　　科室积极开展糖尿病个案管理师/专业教育师培养教育，通过医院慢病个案管理的实践，建立具有特色的糖尿病/慢病患者教育及管理体系，为北京清华长庚医院特色的糖尿病管理模式推广奠定基础。

作者 | 周亦川