北京清华长庚医院5月12日电（ 文 / 袁珂  李彩宏）为大力普及健康知识，提高全民健康素养，同时促进医联体模式下全程个案管理服务体系的构建。2021年国际护士节来临之际，北京清华长庚医院护理部个案管理师团队携手昌平区东小口社区卫生服务中心慢病管理团队，举办以“科技促民生，科普惠健康，护卫健康，未病先防”为主题的个案管理师社区科普行活动。我院护理团队走进社区解决居民的健康问题，将我为群众办实事的要求落实到每一次行动中去。

　　两场科普小讲座拉开了活动的帷幕。糖尿病个案管理师李彩宏带来“巧吃饭糖不高”的糖尿病防治饮食全攻略，从热量控制、营养搭配、食物升糖指数、进餐习惯等角度盘点了轻松控糖的日常饮食技巧；脑卒中个案管理师侯多朵分享“国民健康杀手脑卒中”，让大家正确认识脑卒中的严重危害，做到早预防，早发现，早诊断，早治疗。精彩的科普小讲座，吸引了社区居民热切关注和积极互动，大家纷纷表示讲座简单易懂，贴合实际，受益匪浅。

　　讲座过后，个案管理师与社区慢病管理团队联合义诊咨询火热进行，糖尿病、儿童哮喘、心血管疾病、乳腺癌、肝胆胰肿瘤、外周血管疾病、胃肠功能障碍疾病、睡眠呼吸暂停综合征、妇科肿瘤、慢性阻塞性气道疾病、骨退行性疾病等13类疾病个案管理师，与东小口卫生服务中心的慢病管理医护团队一起耐心解答居民疾病就诊、监测及居家照护相关咨询，并免费为居民测量血糖、血压，发放健康教育手册。

　　为完善与医联体社区卫生机构医疗服务的衔接，充分发挥区域医联体在慢性病管理中的作用，我院在北京市医管中心的支持下，开展了《构建医联体模式下全程个案管理服务体系》创新性便民惠民服务项目，以糖尿病、脑卒中两类常见的慢性疾病为切入点，依托我院学科优势及个案管理实践成果，将我院发展成熟的个案管理服务延伸至社区，为社区培养个案管理护理人才，由我院糖尿病、脑卒中个案管理团队深入社区指导协助，带动提升社区慢性病诊疗与护理服务水平，通过社区护理人员与我院个案管理师之间的密切联动，借助医联体信息共享平台，建立有效的个案管理上下转诊机制，引导病情平稳的患者主动下沉至社区管理，同时为社区有需求的患者提供向上转诊途径，初步探索构建医联体模式下慢性病全程个案管理服务体系，从而合理利用医疗资源为，区域内慢性病患者提供更便捷、连续的医疗服务。

　　个案管理师团队此次社区科普行，得到了社区居民的高度认可，让社区居民近距离了解了我院个案管理师角色，增强了对个案管理师的信任，为项目进一步推展奠定了基础。2021年6月1日起，我院将在东小口卫生服务中心开设“糖尿病个案管理门诊”，由我院糖尿病个案管理师于每周二下午出诊，为居民提供糖尿病自我管理教育与支持，让居民在家门口即可获得三级医院糖尿病护理专家的指导，为群众办实事。