新闻链接：《健康报》第八版

发布时间：2024-8-13

《“十四五”健康老龄化规划》提出，到2025年，老年健康服务资源配置更加合理，综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系基本建立，老年健康保障制度更加健全，老年人健康生活的社会环境更加友善，老年人健康需求得到更好满足，老年人健康水平不断提升，健康预期寿命不断延长。

近日，国家卫生健康委党组成员、副主任于学军赴清华大学附属北京清华长庚医院及其直属直管的北京市昌平区天通苑北社区卫生服务中心，调研指导老年整合式健康服务工作。于学军指出，我国人口发展呈现“老龄化、少子化、人口区域增减分化”的趋势，要从实际出发，用科学方法不断满足老年人群日益增长的医疗需求，在达到生存获益的目标下，满足老年患者真正的健康生活需求和生命尊严，实现老年人口的高质量发展。

随着我国人口老龄化程度逐渐加深，慢性病患病率不断上升，老年人生活照料与医疗护理等相交织的综合服务需求日益增强。如何将优质医疗服务资源推向老年人身边？如何让老年人健康需求得到更好地满足？北京清华长庚医院依托整合式区域健康医疗联合体，以数智化技术为驱动，构建基于全人群-全生命周期-全过程的整合式照护体系，为老年人群提供“整合化、多元化、智慧化”的医疗保健服务，实现更高质量的就地安养。

把门诊“搬进”养老院

每周四上午8点，王仲都会准时出现在位于天通苑国际养老机构的北京清华长庚医院全科医学科的远程诊室。作为北京清华长庚医院全科与健康医学部部长、全科医学科的学术带头人、北京市昌平区天通苑北社区卫生服务中心副主任，每周固定时间到这里出诊已成为王仲雷打不动的习惯。

“老人是看病最频繁的群体，他们中很多人同时患有高血压、糖尿病等多种疾病，每次去医院治疗、复诊、开药都需要在多个科室之间奔波。有时1个月就得跑好几趟医院。”作为医养结合工作的践行者和推动者，7年前，王仲团队尝试将全科医学科门诊“搬”进养老院，先后在天通苑两家养老机构开设全科医学科远程诊间，“让医生动起来，医生来养老机构看老人，而不是老人到医院看医生”。医生每周定期出（巡）诊，为老人提供全方位健康管理和疾病诊疗服务，降低老人就医难度。

将医疗服务纳入养老服务体系，效果是明显的。住在养老机构的宋阿姨感觉呼吸有些憋闷，甲状腺部位有个大结节，但她原本计划几天后外出游玩。得知这个消息后，王仲立马帮宋阿姨预约了次日天通苑北社区卫生服务中心的三个检查——甲状腺功能检查、甲状腺超声和肺部CT。“在社区做完检查后，宋阿姨可以继续按计划出游，并不耽误她的生活。医生会根据检查结果向她反馈哪些方面需要干预。如果需要住院，我们团队会直接安排清华长庚医院全科医学科，或与内分泌科进行对接，为患者开通绿色通道，省去患者很多麻烦。”王仲说。

“老人相对集中，开展医养结合服务的效率更高，我们便把这里作为试点。”王仲告诉记者，在养老机构，医生不只是看病，还会在心理、营养、运动等各方面，给予老人更多指导和建议，让老年人既减轻了病痛折磨，又得到了精神慰藉。

除了针对老年人开展健康教育，面向护工的照护行为指导也是团队工作之一。这几天，养老机构里的一位老人的状况引起了王仲的注意，这位老人只有一侧手臂能活动，需要经常进行抓握训练，而老人的护工只是每天推着他出去晒太阳。王仲当即向护工讲授了正确的照护方法，叮嘱他要树立主动健康养老的观念，让老人自己动起来。

每次来养老机构坐诊，王仲都会带着自己的电脑，通过虚拟专用网络授权，在北京清华长庚医院的系统里查病历、写医嘱，医院里的同事可以实时查看信息、准备药品。养老机构设有专门的照护团队与医院对接，医院开具的药品当天就可以送到老人手中。如果需要大型仪器设备检查，北京清华长庚医院可以为老人开通绿色通道，完成预约后，由养老机构负责安排人员陪伴老人到医院进行检查。“只有医院和养老机构真正从功能上全面衔接、强强联合，老人们才能切实受益，才是真正的医养结合。”王仲说。

从机构延伸到社区

当前，我国养老呈现“9073”格局，约90%的老人居家养老，约7%的老人依托社区支持养老，约3%的老人在养老机构养老。“机构养老只占很小一部分，把医养结合服务推向社区，是接下来的工作重点。”王仲说。

天通苑地区周边居民近百万人口，被网友调侃为“亚洲最大社区”。这里人口基数大，老年人口多，健康保健问题更加突出。北京清华长庚医院所负责管理的天通院北街道总面积约4.7平方公里，共有16个社区、3个行政村，共有14.4万居民，其中老年重点人群2.2万余人，老年慢病患者1.6万余人，超5000人患有高血压，超2000人患有糖尿病。对此，北京清华长庚医院探索建立了以“医院-社区-家庭”为轴心，覆盖社区全人群、贯穿生命全周期的整合式社区健康照护体系。

“我们社区里老年人和小孩子格外多，病情拖不得、轻视不得。”一名居住在天通苑社区的居民表示，“以前看病总得往市区跑，每每遇上堵车心里就不踏实，如今，身体上的‘小毛病’可以通过家庭医生或者在基层社区卫生服务中心一站式解决，方便了很多。”

整合式社区健康照护体系如何发挥作用？王仲告诉记者，首先，由全科医生和健康管理师组成的家庭医生团队与居民签约，开展慢病诊疗管理及针对健康人群的预防性健康咨询。“不是以个人为单位，而是以居委会为单位进行家庭医生签约。居委会相当于一个社区的‘大家长’，通过居委会的协调配合，能大大提高医疗服务效率。”王仲说。

当社区老人感觉不舒服时，可以先咨询家庭医生，或去天通苑北社区卫生服务中心问诊。如果是一般的常见病多发病，全科医生就能给予及时诊疗。如果疾病比较复杂，“比如患者出现了房颤，后续就可能出现心脏、斑块、栓塞等方面的问题，这时候就需要综合医院心内科的深度介入。”王仲说。

王仲表示，在天通苑北社区卫生服务中心，北京清华长庚医院开设了多个专病特色门诊，专科医生可以为患者进行基本诊疗。如果患者有进一步的诊疗需求，通过内部转诊通道，专病特色门诊的医生可将患者直接转至北京清华长庚医院的相应科室，“整个流程下来，社区老百姓就医方便了很多”。

整合模式期待更多“复制”

据介绍，北京清华长庚医院通过整合院内外照护资源，实现医院、社区、居家照护的无缝衔接，形成一套具备完整性与延续性的全周期照护模式。在这一模式下，北京清华长庚医院负责老年人在疾病急性期获得良好的医疗救治，并在患者病情稳定后协助对接中长期连续性照护资源；社区卫生服务中心负责为老年人出院后提供居家护理服务、社区公共卫生照护、慢病管理等服务，使老年人出院后获得连续性疾病照护及健康管理服务；社区卫生服务站负责为老年人提供疾病预防、卫生保健、居家照护服务，使老年人得到专业可及的保健服务。

“综合医院往往人满为患，这一模式可以大大提高综合医院的运行效率，值得复制和推广。”王仲认为，任何疾病无论大小，都有一个起步、发展、转归的过程。社区卫生服务中心或基层医院与大型综合医院的差别，最主要的是分工和医疗资源配置的差别。基层医疗卫生机构在解决常见病多发病的基础上，应该安排专业人士指导居民就医，改变社区居民盲目无序的就医习惯。一旦发生急危重症，综合医院应保证居民及时得到诊疗。

“这个模式的重要基础是发挥好家庭医生、全科医生的‘健康守门人’作用。”王仲认为，要提高全社会对家庭医生、全科医生的共识，不断提升其综合能力和业务水平，“家庭医生、全科医生不仅仅是看小病、慢病的医生，而是全面提供健康服务的医生”，要努力做到“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”。

此外，为全科医生提供力所能及的技术支撑也很关键。王仲认为，借助智慧化疾病筛查设备、智能穿戴设备等手段，全科医生在基层的服务能力会大大增强，整合模式能开展得更加深入。“家庭医生也好，护理人员也好，进社区不能仅仅停留在宣教或量血压测血糖层面。最关键的是要尽可能多地收集老年人的健康信息，把一些健康问题在现场解决。”

当前，家庭医生服务的支付方式，全国各地尚不统一。王仲建议，应通过政策支持、激励机制鼓励医生积极参与医养结合服务，今后可以按照签约人群的健康维护成果取得“健康服务费用”，而非仅仅支付就医花费。“比如每年签约费或健康、医疗保险费用，扣除居民花在医疗上的钱之后剩余的钱，可以归基层健康服务机构和家庭医生团队运行使用，把预防和健康前置，从单纯看病付费转向健康管理付费。”