10月17日，天北社区联合清华长庚医院护理部发布“2025年居家医疗工作成绩单”：项目运行6个月，累计评估收案60余人次，入户服务接近300余人次，非计划急诊、再入院“零发生”，患者满意度98.6。这一串数字，标志着天北率先迈入“深度老龄化”社区后，用“居家护理”交出高分答卷。

老龄化提前5年到来，居家照护成“刚需”

天北街道常住人口14.27万，60岁以上老人3.03万、占比21.2%，提前5年触及国家“深度老龄化”红线。75%患慢病、4500万失能失智、94%靠家庭照护——全国数据在天北缩影式呈现。如何让老人“足不出户”就能享受连续、专业的医疗服务？天北社区联合清华长庚护理团队今年起系统推进居家医疗服务，构建“全人全程”整合式照护体系，把“病房”搬回家。

一套“组合拳”打造到宅服务闭环

多学科“轻骑兵”：以“全科医师+居家护理师+专科团队”为核心，提供涵盖诊疗、护理、康复、营养等多元服务。五类专项流程：认知障碍、吞咽障碍、肺康复、营养支持、肌骨康复，全部出台标准化居家作业流程，一人一策、一病一路径。闭环式管理：入户评估→制定计划→居家干预→线上随访→转介回院，实现“上下级医院横向联动”，让患者“零跑路”。

典型案例——“卧床老人”重新站起来

89岁阿尔茨海默症患者王爷爷（化名）：从留置胃管、四肢挛缩，到能独坐10分钟、辅助下外出坐轮椅，Barthel指数由0～5分提升至40分，仅用了3个月。

87岁COPD合并多种慢病沈爷爷（化名）：由长期卧床到辅助站立2分钟、踏步5步，肺康复团队7个月“陪练”让呼吸不再“负重前行”。

88岁高血压、房颤、脑出血后遗症等多种慢性病的张奶奶（化名），长期卧床并留置胃管、尿管，双下肢肌力仅1级，右手多指坏疽，居家医疗介入后开展生活功能与肌骨康复训练，逐步恢复部分生活自理能力，不再局限于床。

结语

”将专业的医院服务送进家庭，将温暖的人文关怀送到床旁，这不仅是回应‘深度老龄化挑战的必由之路，更是我们长庚人肩负的社会使命。”清华长庚医院副院长高凤莉表示，“天北社区的实践为我们描绘了清晰的蓝图。未来，我们将继续秉持‘专业与温度并重’的理念，将这一成功模式打磨成可复制、可推广的‘长庚方案’，惠及更多社区与家庭，为中国的居家养老事业贡献我们的力量。“

【吞咽训练】

【肢体功能训练】

【营养支持护士入户评估】

【全科医生入户诊疗】

【认知训练】

【肌骨康复】