2026年6月12日，由北京市卫生经济学会联合健康报社主办的“2026年北京市深化医改经验推广会暨北京卫生经济发展会议”在北京召开，总结医改阶段性建设成效，推广医改先进典型经验。会上同步举行“2025年度北京市首届医改创新举措”颁奖仪式,由北京清华长庚医院、天通苑北社区卫生服务中心联合申报的“创新紧密型医联体慢性病‘医院-社区-居家’全程服务模式”项目获评。

该项目由高凤莉副院长牵头并全程组织落地，由护理部赵越总护士长代表在大会上做经验分享

当前人口老龄化加速，慢病共病负担加重。面对双重挑战，医院需要积极联动区域医疗资源，优化服务流程，增进业务协作。北京清华长庚医院通过设置专职个案管理师，联结三级医院专科医师与社区家庭医生，建立起“三位一体”的管理体系。个案管理师负责患者入组评估、全程追踪、方案监督与效果评估，专科医师解决疑难问题，家庭医生落实日常随访。同时推动专家、管理工具下沉社区，提升基层同质化服务能力。以此构建“防、筛、诊、治、管、康”的全程服务闭环。依托动态共享的电子健康档案和高效闭环的双向转诊通道，医院推动线上线下融合、医防融合、全专融合的一体化管理，实现从医院到社区再到居家的全链条连续性慢病管理。

该模式深入贯彻落实健康中国战略和党中央关于“以治病为中心向以健康为中心转变”的决策部署，积极回应人民群众对连续性、整合型基层健康服务的迫切需求，有力推动了优质医疗资源下沉和分级诊疗制度落地，切实提升了慢病患者的获得感、幸福感，持续增进民生健康福祉。未来，北京清华长庚医院将继续深化“让医院有深度、社区有广度、家庭有温度”的服务理念，进一步健全城市社区卫生服务体系，为谱写首都医改高质量发展新篇章贡献更大力量。（供稿：护理部，编辑：韩冬野）