2026年3月18日，清华大学北京清华长庚医院召开《按人头付费试点下糖尿病、高血压分层管理实施方案》专家论证会，副院长高凤莉主持会议。本次会议旨在邀请院内外多学科专家，对我院为响应门诊按人头付费试点工作而构建的紧密型医联体内糖尿病、高血压（“两病”）分层管理方案进行指导与专家共识。会议邀请了北京协和医学院护理学院李菁教授、北京大学第一医院李昂主任医师，以及本院内分泌与代谢科肖建中主任、全科医学科王非副主任、心血管内科谢颖副主任医师、天通苑北社区卫生服务中心杨英明主任共同参会。与会专家结合自身专业理论与临床实践经验，围绕方案的科学性与可行性展开深入研讨。

为落实糖尿病、高血压慢性病门诊按人头付费促进全生命周期健康管理试点工作，北京清华长庚医院组建了由内分泌科医生、心内科医生、全科医生、个案管理师、药剂师、营养师、社工师及社区卫生服务中心家庭医生共同参与的多学科“两病”管理团队，面向紧密型医联体内“两病”患者，提供医院-社区一体化连续医疗服务。该方案以Triangle慢性病分层管理模型为理论支撑，综合患者指标控制水平、心血管疾病危险因素、并发症与合并症情况、自我管理行为依从性等，将“两病”患者分为高危、中危、低危三个层级，并据此制定分级管理策略。同时，引入行为经济学理论，针对不同特征患者匹配差异化的助推策略，如健康积分、同伴支持、家庭参与、社区活动等，使慢病管理融入日常生活场景，实现“助推有别、签约有感”。与会专家对该管理方案的整体设计、科学性与可行性给予充分肯定，并围绕落地实施的关键环节展开深入讨论，提出多项建设性意见，强调在实施过程中注重过程监测与动态优化，确保方案科学、可持续运行。

此次论证会的成功召开，为北京清华长庚医院按人头付费试点下慢病管理工作的有序推进奠定了坚实基础。下一步，医院将结合专家建议，加快制定实施方案细则，明确团队职责分工，量化工作考核指标，建立科学有效的激励机制，充分发挥医保支付在优化医疗资源配置、引导服务行为、提升健康管理效能中的关键杠杆作用，持续推动医疗服务提质增效。